Borang Portofolio III

Nama peserta : dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini

Nama wahana: RS Ari Canti, Gianyar, Bali
Topik : Stroke Non Hemorhagik
Tanggal (kasus) : 7 November 2016
Nama pasien : Tn. Swastika Dewa No. RM: 19.00.79
Ketut
Tanggal presentasi : (-) Pendamping: dr. I Made Gunawan
dr. Ni Made Ariani, MM
Tempat presentasi : (-)
Objektif presentasi : mendiagnosis, memberikan tatalaksana awal dan merujuk
kepada dokter spesialis yang tepat untuk stroke non hemorhagik
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan
Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia
Deskripsi: Laki-laki, 70 Tahun, datang diantar keluarganya ke UGD RS Ari Canti
dengan keluhan lemas separuh tubuh bagian kanan sejak kemarin. Keluhan dirasakan
memberat hari ini. Pasien juga diktakan berbicara pelo sejak tadi pagi. Selain itu,
pasien juga mengeluh pusing berputar sejak kemarin. Riwayat muntah (+) 2 kali.
PAsien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan rutin mengonsumsi
captopril 1 x 25 mg. Riwayat keluahn yang sama seelumnya disangkal. Riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Tujuan: dapat mendiagnosis, memberikan tatalaksana awal dan merujuk kepada
dokter spesialis pada pasien stroke non hemorhagik
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan Email Pos
membahas: diskusi
Data pasien: Nama: Tn. SDK Nomor registrasi:
19.00.79
 Terdaftar sejak: 7
November 2016
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / gambaran klinis: Stroke Non Hemorhagik
2. Riwayat pengobatan: Cptopril 1 x 25 mg
3. Riwayat kesehatan/penyakit: penyakit yang sama (-), hipertensi (+), DM (-)
4. Riwayat keluarga: penyakit yang sama (-), hipertensi (-), asma (-), alergi (-)
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan): rumah
pasien memiliki ventilasi yang baik.
6. Lain-lain (Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Laboratorium, tambahan lain):
Ditemukan lesi nervus VII spranuklear dextra dan hemiparesis dextra
Daftar Pustaka: (memakai sistem Vancouver)
1. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta
Kedokteran FKUI Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta. 2000: 17-8.
2. Widjaja AC. Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-dimer Plasma Pada
Diagnosis Stroke Iskemik. UNDIP. Semarang. 2010.
http://eprints.undip.ac.id/24037/1/Andreas_Christian_Widjaja.pdf (1
Agustus 2013)
3. Price SA & Wilson LM. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
jilid 2. EGC. Jakarta. 2006: 1110-19.
4. Sabiston. Buku Ajar Bedah Bagian 2. EGC. Jakarta. 1994.hal:579-80
5. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16617/4/Chapter%20II.pdf
6. Stroke Iskemik. http://onesoliha.wordpress.com/2011/05/21/stroke-iskemik/
( 1 Agustus 2013)
7. Feigin, Valery. Stroke Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan
Pemulihan Stroke. Jakarta: PT. Bhuana Ilmu Populer. 2006.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis stroke non hemorhagik
2. Tatalaksana awal stroke non hemorhagik
3. Merujuk kepada dokter spesialis yang tepat
4. Edukasi pasien mengenai penyakitnya
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1. Subyektif:
Laki-laki, 70 Tahun, datang diantar keluarganya ke UGD RS Ari Canti dengan
keluhan lemas separuh tubuh bagian kanan sejak kemarin. Keluhan dirasakan
memberat hari ini. Pasien juga diktakan berbicara pelo sejak tadi pagi. Selain
itu, pasien juga mengeluh pusing berputar sejak kemarin. Riwayat muntah (+)
2 kali. PAsien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan rutin
mengonsumsi captopril 1 x 25 mg. Riwayat keluahn yang sama seelumnya
disangkal. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
2. Objektif:
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: Cmpos Mentis (E4V5M6)
Tanda-tanda vital:
 TD: 150/110 mmHg
 PR: 68x/menit
 RR: 20 x/menit
 Suhu: 36o C
Pemeriksaan Fisik
 Kepala: Normocephali
 Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/- reflex pupil +/+ isokor
 THT: kesan tenang
 Leher: JVP tidak meingkat, kaku kuduk (-)
 Thorax:
o Paru:
 Inspeksi: gerakan napas simetris, , retraksi dinding dada
(-), ictus cordis tidak nampak
 Auskultasi: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
o Jantung: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: distensi (-)
o Auskultasi: Bising usus (+) N
o Palpasi: supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi: timpani pada seluruh quadran abdomen
  Ekstremitas: hangat pada seluruh ekstremitas, edema tidak ditemukan;

Pemeriksaan Saraf cranial

- N I (olfactorius) : normal
- N II (optikus) : normal
- N III (okulomotorius) : gerak bola mata (+) normal, pupil isokor 3mm,
reflek cahaya (+)
- N IV (troklearis) : gerak bola mata (+) normal
- N V (trigeminus) : normal
- N VI (abdusen) : gerak bola mata (+) normal
- N VII (fasialis) : kerutan dahi normal, lipatan nasolabial kanan
mendatar, sudut mulut tertarik ke kiri,
- N VIII (vestibulo-koklearis) : normal
- N IX (glosofaringeus) : normal
- N X (vagus) : normal
- N XI (assesorius) : normal
- N XII (hipoglosus) : Lidah terdorong ke kanan

Pemeriksaan Anggota Gerak Atas

Lengan atas Lengan bawah
Kiri Kanan Kiri Kanan
Gerakan bebas terbatas bebas terbatas
Kekuatan 5 4 5 4
Tonus +N +N +N +N
Trofi E E E E

Pemeriksaan Anggota Gerak Bawah

Tungkai atas Tungkai bawah
Kiri Kanan Kiri Kanan
Gerakan terbatas terbatas terbatas terbatas

Kekuatan 5 4 5 4
Tonus +N +N +N +N
Trofi E E E E
 Reflek Patologis
Kiri kanan
Babinski - +
Chaddock - -
Hoffman - -
Tromer - -

Fungsi vegetative
- Miksi : inkontinensia urin (-), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (-)
- Defekasi : inkontinensia alvi (-)

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
WBC : 7,1 x 109 /l Ureum : 11,75 mg/dL
HGB : 14,8 g/dl Creatinin : 0,94 mg/dL
HCT : 43,2% SGOT : 16 u/L
PLT : 175 x 109 /l SGPT : 14 u/L
GDS : 125 mg/dL
Kalium : 3,83 mmol/l Natrium : 143,6 mmol/l
Chlorida : 110,9 mmol/l

2. Radiologi

 CT-Scan : tampak gambaran infark pada daerah korteks cerebri hemisfer

sinistra

Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan darah menunjang untuk diagnosis

stroke non hemorhagik. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:
 Gejala klinis: kelemahan separuh tubuh yang memberat sejak 1 hari SMRS
disertai suara pelo, pusing berputar serta muntah.
  Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya lesi nervus VII dan XII
supranuklear dextra dan hemiparesis dextra
 Pemeriksaan darah tidak menunjukkan adanya kelainan
 Pada pemeriksaan CT-Scan ditemukan tanda infark pada daerah korteks
cerebri hemisfer sinistra
3. “Assessment” (penalaran klinis):
Stroke atau serangan otak adalah sindrom klinis yang awal timbulnya
mendadak, progresif, cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global,
yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan
semata-mata di sebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik.1
Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik
yang berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih
pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang
menyebabkan cacat atau kematian.2
Stroke non hemoragik sekitar 85%, yang terjadi akibat obstruksi atau
bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat
disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh
otak atau pembuluh atau organ distal. Trombus yang terlepas dapat menjadi
embolus.3 Stroke non hemoragik bisa terjadi akibat suatu dari dua mekanisme
patogenik yaitu trombosis serebri atau emboli serebri.4
Trombosis serebri menunjukkan oklusi trombotik arteri karotis atau
cabangnya, biasanya karena arterosklerosis yang mendasari. Proses ini sering
timbul selama tidur dan bisa menyebabkan stroke mendadak dan lengkap.
Defisit neurologi bisa timbul progresif dalam beberapa jam atau intermiten
dalam beberapa jam atau hari.4
Emboli serebri terjadi akibat oklusi arteria karotis atau vetebralis atau
cabangnya oleh trombus atau embolisasi materi lain dari sumber proksimal,
seperti bifurkasio arteri karotis atau jantung. Emboli dari bifurkasio karotis
biasanya akibat perdarahan ke dalam plak atau ulserasi di atasnya di sertai
trombus yang tumpang tindih atau pelepasan materi ateromatosa dari plak
sendiri. Embolisme serebri sering di mulai mendadak, tanpa tanda-tanda disertai
nyeri kepala berdenyut.4
Berdasarkan onset penyakitnya stadium stroke non hemoragik terbagi atas:
1. Serangan iskemia atau Transient Ischemic Attack (TIA). Pada bentuk ini
gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan
menghilang dalam waktu 24 jam.
2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas atau Reversible Ischemic Neurological
Defisit (RIND). Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam
waktu lebih lama 24 jam. Tapi tidak lebih seminggu.
3. Stroke Progresif (Progresive Stroke atau Stroke in evolution). Gejala
neurologik semakin lama akan semakin berat.
4. Stroke Komplet (Completed Stroke atau Permanent Stroke), apabila
ditemukan gejala klinis sudah menetap.
Berdasarkan penyebab stroke iskemik terbagi atas :
1. Stroke iskemik thrombosis: sumbatan pembuluh darah serebral oleh
trombus yang kebanyakannya berasal dari arterosklerotik. Etiologi yang
banyak adalah aterosklerosis,namun bisa juga disebabkan oleh trauma,
trombosis obliterans, polisitemia vera dan penyakit kolagen. Gejala klinis
yang timbul antara lain adalah onset penyakit ini perlahan-lahan, keluhan
sering timbul pada pagi hari saat bangun tidur. Biasanya didahului oleh
gejala prodromal berupa vertigo, sakit kepala, kesemutan, afasia serta
gangguan mental dan kesemutan pada ujung-ujung ekstremitas. Gejala
umum berupa kesadaran baik, hemiparese atau hemiplegi, disatria, afasia,
mulut mencong kadang-kadang hemianopsia, dengan gejala fokal otak
lainnya dan neurogenic bladder
2. Stroke iskemik emboli: sumbatan pembuluh darah serebral oleh embolus
yang berasal dari jantung. Etiologi yang banyak terjadi antara lain atrium
fibrilasi (50%), gangguan atau penyakit katub, kardiomiopati, infark
miokard, terutama 4 minggu setelah serangan, stenosis dan regurgitasi katub
mitral, endocarditis infeksiosa. Gejala klinis yang dapat ditemukan onset
serangan ini mendadak, keluhan sering pada waktu menjalankan
aktivitas.adanya gangguan motorik atau sensorik sesuai lesi. Apabila emboli
besar, bisa menyebabkan delirium, pingsan, gelisah, kejang dan kesadaran
menurun.5,6
Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien dengan stroke dapat berupa:7
1. Penatalaksanaan Umum
a. Airway and breathing
Pasien dengan GCS ≤ 8 atau memiliki jalan napas yang tidak adekuat
atau paten memerlukan intubasi. Pada kasus dimana kemungkinan
terjadinya herniasi otak besar maka target pCO2 arteri adalah 32-36
mmHg. Dapat pula diberikan manitol intravena untuk mengurangi
edema serebri.
b. Circulation
Pasien dengan stroke non hemoragik akut membutuhkan terapi
intravena dan pengawasan jantung. Pasien dengan stroke akut berisiko
tinggi mengalami aritmia jantung dan peningkatan biomarker jantung.
Sebaliknya, atrial fibrilasi juga dapat menyebabkan terjadinya stroke.
c. Pengontrolan gula darah
d. Posisi kepala pasien
e. Pengontrolan tekanan darah
Pada keadaan dimana aliran darah kurang seperti pada stroke atau
peningkatan TIK, pembuluh darah otak tidak memiliki kemampuan
vasoregulator sehingga hanya bergantung pada maen arterial pressure
(MAP) dan cardiac output (CO) untuk mempertahankan aliran darah
otak. Oleh karena itu, usaha agresif untuk menurunkan tekanan darah
dapat berakibat turunnya tekanan perfusi yang nantinya akan semakin
memperberat iskemik.
f. Pengontrolan demam
g. Pengontrolan edema serebri
2. Penatalaksanaan Khusus
a. Terapi Trombolitik
b. Antikoagulan
c. Hemoreologi
d. Antiplatelet (Ant aggregasi Trombosit)
1) Aspirin: obat ini menghambat siklooksigenase, dengan cara
menurunkan sintesis atau mengurangi lepasnya senyawa yang
mendorong adhesi seperti thromboxane A2. Aspirin merupakan obat
 pilihan untuk pencegahan stroke. Dosis yang dipakai bermacam-
macam, mulai dari 50 mg/hari, 80 mg/hari samapi 1.300 mg/hari.
2) Tiklopidin (ticlopidine) dan klopidogrel (clopidogrel): pasien yang
tidak tahan aspirin atau gagal dengan terapi aspirin, dapat
menggunakan tiklopidin atau clopidogrel. Obat ini bereaksi dengan
mencegah aktivasi platelet, agregasi, dan melepaskan granul
platelet, mengganggu fungsi membran platelet dengan
penghambatan ikatan fibrinogen-platelet yang diperantarai oleh
ADP dan antraksi platelet-platelet.
e. Terapi Neuroprotektif.
Tingkat kesembuhan dan serangan stroke berikutnya dipengaruhi oleh
beberapa faktor, yang paling penting adalah sifat dan tingkat keparahan defisit
neurologis yang dihasilkan. Usia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang
terjadi bersamaan juga mempengaruhi prognosis. Secara keseluruhan, kurang
dari 80% pasien dengan stroke bertahan selama paling sedikit 1 bulan, dan
didapatkan tingkat kelangsungan hidup dalam 10 tahun sekitar 35%.

4. “Plan”:
Diagnosis:
 Diagnosis Klinis : Hemiparesis Dextra, Hipertensi grade II
 Diagnosis Topis : Infark korteks cerebri hemisfer sinistra
 Diagnosis Etiologis : Stroke non hemorhagik
Pengobatan:
 Konsul ke dokter spesialis saraf
o IVFD RL 20 tpm
o Beclov (citicoline) 3 x 1 ampul (IV)
o Acran (ranitidine) 2 x 1 ampul (IV)
o Cernevit 1 x 1 vial drip dalam RL 500 cc
o Proxime (Acetosal) 1 x 100 mg
Pendidikan:
1. Menerangkan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien
2. Menjelaskan pada keluarga pasien tentang pengobatan yang diberikan dan
waktu yang diperlukan selama proses pemulihan pasien
3. Mengingatkan kelurga pasien untuk mobilisasi tubuh pasien untuk
mencegah ulkus dekubitus
4. Motivasi pasien dan keluarganya supaya rajin melatih anggota gerak yang
mengalami parese, hingga mempercepat proses pemulihan atau
meminimalisasi kemungkinan kecacatan
5. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien
6. Edukasi mengenai faktor resiko yang dapat di ubah
7. Edukasi anggota keluarga yang lain tentang kemungkinan adanya penyakit
yang dapat di turunkan

Konsultasi: Pasien dikonsultasikan kepada dokter spesialis saraf untuk

penanganan lebih lanjut.
Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Pemantauan Selama perawatan Kondisi pasien
perburukan gejala, membaik, kelemahan
tanda-tanda tungkai teratasi, tidak
peningkatan tekanan ditemukan tanda-tanda
intrakranial dan peningkatan tekanan
penurunan kesadaran intracranial
Nasihat Setiap kali kunjungan Menasihati pasien untuk
rutin mengonsumsi onat
hipertensi, menjalankan
pola hidup sehat,
olahraga teratur.