MORNING REPORT

22 November 2019

Oleh:
Destri Rakhmawati I4061172025

Kepaniteraan Klinik Stase Neurologi

RSU Ade M Djoen Sintang
2019
IDENTITAS Pasien 1
Nama
• Tn. F

Umur
• 65 tahun

Jenis Kelamin
• Laki-laki

Agama
• Kristen

Status
Umum

Tanggal Masuk
• 21 November 2019
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan keluhan kelemahan anggota gerak kanan sejak 1 hari
yang lalu. Kelemahan muncul mendadak saat pasien sedang beraktivitas ringan. Pasien tidak
ada mengeluh nyeri kepala (-), demam (-), mual (-), muntah (-), kesemutan (-) rasa baal (-)
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat stroke (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat kolesterol (-)
• Riwayat CKD (-)
• Riwayat sakit jantung (-)
• Riwayat asma (-)
• Riwayat alergi obat dan makanan (-)
• Riwayat operasi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja swasta
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Lemah
• Kesadaran : E4V5M6 (Composmentis)
• Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Respirasi : 22x/menit
- SpO2 : 98%
- Suhu : 36,5 OC
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kepala Normocephal

Mata CA(-/-), SI (-/-), Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Mulut Bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-), atrofi papil lidah (-)

Leher Bentuk simetris, ↑JVP (-), pembesaran KGB (-)

Statis, bentuk dada simetris, kelainan kulit (-). Dinamis, gerakan paru
Inspeksi simetris, tidak ada gerakan paru yang tertinggal, penggunaan otot bantu
pernapasan (-)

Palpasi Fremitus taktil paru kanan = paru kiri, nyeri tekan (-)
Paru
Perkusi Sonor dikedua lapang paru
Suara napas dasar: vesikuler (+/+). Suara napas tambahan: wheezing
Auskultasi
(-/-), ronkhi (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Batas kanan jantung: SIC IV linea parasternal dextra
Pinggang jantung: SIC III linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung: SIC V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi S1/ S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Distensi (-), sikatrik (-)

Auskultasi Bising usus (+) 6x/menit

Perkusi Timpani

Palpasi Supel (+), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas Akral hangat, CRT <2”, pitting edema ektremitas bawah (+/+)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologis
Nervus Kranialis
• NI : tidak dinilai
• N II : >1/60 I >1/60
• N III : Isokor RCL +/+, RCTL +/+ dan pergerakan bola
mata normal dan ptosis (-)
• N IV : deviasi konjung (-)
• NV : tidak dinilai
• N VI : deviasi konjung (-)
• N VII : mulut merot (-)
• N VIII : tidak dinilai
• N IX : tidak dinilai
• NX : deviasi (-)
• N XI : tidak dinilai
• N XII : deviasi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologis
Refleks Meningeal
• Kaku Kuduk (-)
• Laseque (-)
• Kernig (-)
• Brudzinski I (-)
• Brudzinski II (-)

Kekuatan motorik : 1111/5555

1111/5555
Sensorik :
Sensasi taktil dan nyeri: tidak terdapat anastesi/baal

Refleks Fisiologis:
Bisep ++|++ Trisep ++|++ Achilles ++|++ Patella ++|++

Refleks Patologis:
Babinsky (-/-), Chaddok (-/-), Oppenheim (-/-), Hoffmann (-/-), Tromner (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal: 19/11/2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 8,33 4.5 – 11 x 103/µL Kreatinin 0.63 0.7-1.3 mg/dl

10-50
Eritrosit 4.08 4.20 – 5.40 x 10 /µL
6 Ureum 12
mg/dl
Hemoglobin 15.0 11.5 – 16 g/dL GDS 73 <200 mg/dl
Hematokrit 34.9 37 – 47 % Natrium 141.2 136-145 mmol/L
Trombosit 248 150 – 450 x 103/µL Kalium 3.55 3,5-5,5 mmol/L
Kalsium 1.47 1.05-1.35 mmol/dl Klorida 1.24 96-108 mmol/L

Interpretasi:
Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Tanggal: 21/11/2019

Interpretasi:
Irama : Sinus
Frekuensi: 57 x/m reguler
Axis : Normoaxis
DIAGNOSIS

Klinis: Hemiparese sinistra

Topis: Hemisfer cerebri dextra
Etiologi: susp. Stroke Infark
 TATALAKSANA

Analisa P Dx P Tx P Mo

Lemah anggota gerak - Ct scan - Inf. RL 20 TPM Klinis

kiri - Lab darah rutin - Inf. PCT 3x500mg Ct scan
IDENTITAS PASIEN 2
Nama
• Tn. M

Umur
• 59 tahun

Jenis Kelamin
• Laki-Laki

Agama
• Islam

Status
BPJS

Tanggal Masuk
• 21 November 2019
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan kejang sejak pagi setelah bangung tidur. Kejang terjadi
sebanyak 4 kali. Jarak antar kejang sekitar 1 jam. Setelah kejang pasien tidak sadar. Pasien
mengeluhkan pusing berputar, mual (+), muntah (-), demam (+), kesemutan (-), bicara pelo
(-), lemah anggota gerak (-)
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kejang
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat kejang (+)
• Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat DM tidak diketahui
• Riwayat asma (-)
• Riwayat alergi obat dan makanan (-)
• Riwayat operasi (-)
• Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Pengobatan
Amlodipin 1x5mg dari Puskesmas

Riwayat Sosial Ekonomi :

Buruh
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Lemah
• Kesadaran : E4V5M6 (CM)
• Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 70 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- SpO2 : 99%
- Suhu : 38,1 OC
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kepala Normocephal

Mata CA(-/-), SI (-/-), Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Mulut Bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-), atrofi papil lidah (-)

Leher Bentuk simetris, ↑JVP (-), pembesaran KGB (-)

Statis, bentuk dada simetris, kelainan kulit (-). Dinamis, gerakan paru
Inspeksi simetris, tidak ada gerakan paru yang tertinggal, penggunaan otot bantu
pernapasan (-)

Palpasi Fremitus taktil paru kanan = paru kiri, nyeri tekan (-)
Paru
Perkusi Sonor dikedua lapang paru
Suara napas dasar: vesikuler (+/+). Suara napas tambahan: wheezing
Auskultasi
(-/-), ronkhi (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Batas kanan jantung: SIC IV linea parasternal dextra
Pinggang jantung: SIC III linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung: SIC V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi S1/ S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Distensi (-), sikatrik (-)

Auskultasi Bising usus (+) 7x/menit

Perkusi Timpani

Palpasi Supel (+), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas Akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologis
Nervus Kranialis
• NI : tidak dinilai
• N II : >1/60 I >1/60
• N III : Isokor RCL +/+, RCTL +/+ dan pergerakan bola
mata normal dan ptosis (-)
• N IV : deviasi konjung (-)
• NV : tidak dinilai
• N VI : deviasi konjung (-)
• N VII : simetris
• N VIII : tidak dinilai
• N IX : tidak dinilai
• NX : deviasi (-)
• N XI : tidak dinilai
• N XII : deviasi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologis
Refleks Meningeal
• Kaku Kuduk (-)
• Laseque (-)
• Kernig (-)
• Brudzinski I (-)
• Brudzinski II (-)

Kekuatan motorik : 5555/5555

5555/5555

Sensorik :
Sensasi taktil dan nyeri: tidak terdapat anastesi/baal di ekstremitas

Refleks Fisiologis:
Bisep ++|++ Trisep ++|++ Achilles ++|++ Patella ++|++

Refleks Patologis:
Babinsky (-/-), Chaddok (-/-), Oppenheim (-/-), Hoffmann (-/-), Tromner (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal: 21/11/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 8.48 4.5 – 11 x 103/µL GDS 129 <200 mg/dl

Eritrosit 4.51 4.20 – 5.40 x 106/µL Natrium 142.7 136-145 mmol/L

Hemoglobin 14.1 11.5 – 16 g/dL Kalium 3.72 3,5-5,5 mmol/L

Hematokrit 39.6 37 – 47 % Klorida 105.0 96-108 mmol/L
Trombosit 390 150 – 450 x 103/µL Kalsium 1.31 1.05-1.35 mmol/dl

Interpretasi: Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
Tanggal: 13/11/2019
Interpretasi:
Irama : Sinus
Frekuensi: 80 x/m reguler
Axis : Normoaxis
Gel P : Normal 2,5 mm
Interval P-R: Normal 0,16 s
Kolmpleks QRS: 0,12s
Gel T : Normal
Segmen ST: Normal

Kesan: Normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
SIRRIRAJ STROKE SCORE
Tanggal: 19/11/2019

0x2,5= 0

0x2= 0

0x2= 0
90x10%= 9

0x(-3)= 0

-12
+
-3
CATATAN : 1. SSS> 1 = Stroke hemoragik
2. -1 sd 1 = Meragukan dibutuhkan pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan
3. SSS < -1 = Stroke non hemoragik
DIAGNOSIS

Klinis: kejang
Topis:
Etiologi: Epilepsi
 TATALAKSANA

Analisa P Dx P Tx P Mo
Inf. RL 20tpm
Drip fenitoin Klinis
Kejang - EGG
1000mg/30 meit -> EGG
maintenance 3x100mg
Terima Kasih