LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Senin malam, 20 Mei 2019
Jam 16.00 – 06.30 WIB
Tim jaga
Supervisor: dr. Chacha Marissa, Sp.PD
Third Call : dr. Ganis Irawan
Second Call Cardiology : dr.T. Afrizal
Second Call Consultant : dr.T. Irfan
Second Call PDP : dr. Salwiyadi
Second Call PDW : dr. Aidil Syahputra
Second Call ISO : dr. Fardiansyah
FirstCall PDP : dr. Munawwarah
First Call PDW : dr. Okdimur Hariadi
First Call ISO : dr. Perdana Liansyah Sihite
First Call IGD : dr. Reyza
dr. Fadhila Rami 1
dr. Irwandi
Identitas
 Nama Pasien : Ny. I
 Umur : 35 Tahun
 Alamat : Pidie Jaya
 No. RM : 1-20-58-20
 Pembiayaan :BPJS

Keluhan utama: Demam± 2 bulan

2
IGD RSUZA
 Pasien datang dengan keluhan demam sekitar 2 bulan ini, demam
dirasakan terutama pada malam hari. Demam terjadi terus menerus, tidak
ada menggigil, demam turun dengan obat penurun panas. Demam
memberat 3 hari terakhir saat timbul bitnik-bitnik berisi air di leher,dada dan
lengan pasien
 Sejak 10 bulan terahir pasien sering mengeluh lemas,dan pucat, Pasien
kerap keluar masuk RS daerah karena sering merasa lemas,
 Riwayat nyeri sendi pergelangan tangan dan siku serta kedua tungkai
dikeluhkan dalam 10 bulan terakhir, meskipun pasien tidak melakukan
aktivitas berat
 Pasien mengeluhkan rambut rontok sejak 6 bulan terakhir dan memberat
selama 3 bulan ini, wajah kemerahan tidak dikeluhkan,pasien tidak ada
keluhan bila beraktifitas dibawah sinar matahari.
 Pasien mengeluhkan mulut terasa kering dan kerap menderita sariawan
 Nafsu makan menurun hanya 2 s/d 3 sendok makan
 Penurunan berat badan ada± 30kg dalam kurun waktu 10 bulan , Batuk,
sesak nafas, keringat malam tidak ada,
 mual ada, muntah tidak ada, riwayat muntah hitam disangkal
 Nyeri perut tidak dikeluhkan
 Menurut keluarga pasien sering menangis sendiri tanpa penyebab yang
jelas, Riwayat kejang tidak ada
 Muncul gelembung di kulit berisi air dari leher , dada kiri, ke bahu dan
lengan kiri . Nyeri, dan rasa terbakar
IGD RSUZA
 1 minggu terakhir pasien dirujuk dari daerah ke poli Rematologi,
 Pasien diminta untuk melakukan pemeriksaan ANA profil oleh dokter ahli
penyakit dalam di Banda Aceh,Hasil ANA positif SLE
 Pasien memiliki 1 orang anak, lahir normal, riwayat keguguran tidak ada
 Riwayat transfusi darah tidak ada
 BAK tidak ada keluhan, tidak ada BAK berbusa, berdarah atau pun
berpasir
 Pasien juga mengeluhkan BAB cair yang dialami sejak 1 bulan ini dengan
frekuensi 3 s/d 4x sehari dengan volume ± ¼ gelas aqua gelas berwarna
kuning, darah tidak ada, lendir tidak ada, bab cair seperti aspal tidak
dikeluhkan pasien
 Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat demam berulang dialami dalam dua bulan terakhir,
Pasien kerap dirawat di RS daerah dengan keluhan malaise
Riwayat varicella (+) saat usia 14 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien

Riwayat Pemakaian obat :

Paracetamol tablet
Riwayat pemakaian stroid tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang ibu rumah tangga, memiliki 1 orang anak .
5
Pemeriksaan fisik
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 100/70 mmHg
• N : 64 x/menit, reguler isi cukup.
• RR : 22 x/menit, teratur.
• S : 37,0 °C

• BB : 38 kg
• TB : 150 cm
• IMT : 16,9 (underweight)
Kepala
Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : Normocephali
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban(-) rambut rontok (+) mudah dicabut(+)
Mata Inspeksi : conjuctiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), tidak
cekung, glabella kemali normal ketika di jepit
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-) mallar rash (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal

Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal

paranasalis
& hidung
Bibir Inspeksi : sianosis (-), kering (-)
Mulut & Inspeksi : stomatitis angularis (-), pucat (-), Basah (-), sub
lidah lingual ikterik (-), atropi papil (-) oral ulcer (+)
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-)
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena JVP R-2 cmH2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar
thyroid
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah
bening bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening
preaurikular, postauricular, oksipital,
tonsilar, submandibular, submental,
servikal superfisial, servikal posterior,
rantau servikal dalam, supraklavikula )
tidak teraba ( -)
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri

Inspeksi simetris Bula dasar eritematosus

multiple, bergerombol ,
ekskoriasi (+)

Stem fremitus normal normal

Perkusi sonor Sonor

Auskultasi

Suara vesikuler vesikuler

pernapasan

Suara tambahan tidak ada tidak ada

9
Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi simetris Bula dasar eritematosus

multiple, bergerombol ,
ekskoriasi (+)
Stem fremitus normal normal

Perkusi sonor Sonor

Auskultasi

Suara vesikular vesikular

pernapasan

Suara tambahan Tidak ada Tidak ada

10
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba pada 1 jari medial LMCS
interkostal 5 kiri
Perkusi Batas kiri jantung : Pada 1 jari medialLinea Mid
Clavicula Sinistra ICS 5
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 cm linea
Parasternalis sinistra
Batas kanan jantung : Pada Linea Para sternalis
dextra
Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)
Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi kulit kuning (-) Sikatrik (-), collateral vein (-),
distensi (-)
Auskultasi Bising Usus menigkat 10 kali/menit
Perkusi Timpani (+), shifting dullness (-)
Palpasi nyeri tekan abdomen (+), organomegali (-),
turgor kulit normal

Colok dubur Tidak dilakukan pemeriksaan

Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior palmar eritema (-)
Udem : -/- ,kuning (-), pucat (-)
a/r brachii sin : Bula dasar eritematosus
multiple, bergerombol , ekskoriasi (+)
Ektremitas Motorik : 5555/5555
inferior Udem : -/-,kuning (-), pucat (-)
 Pemeriksaan Laboratorium 11/05/19 (IGD)

Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 11,9 12-15 g/dl
Hematokrit 35 37-47 %
Eritrosit 4,3 4,2-5,4 106/mm3
Leukosit 9,0 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 410 150-450 103/mm3
Diftell 0/1/0/80/15/4
MCH 28 27-31 Pg
MCV 80 80-100 fL
MCHC 35 32-36 %
 Pemeriksaan Laboratorium 20/05/19 (IGD)

Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Satuan

Ureum 19 13-43 mg/dl
Kreatinin / CCT 0,45 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 134 132-146 mmol/L
Kalium 3,1 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 96 98-106 mmol/L
GDS 134 <200 mg/dl
 EKG (21 Mei 2019)

Interpretasi EKG ST elevasi : (-)

Irama : Sinus ST depresi : (-)
T Tall : (-)
Rate : 65 x/menit, reguler
T inverted : (+) v1, v2 ,v3,v4
Axis : Normoaxis LVH : (-)
Gel. P : 0,08 s RVH : (-) 15
PR interval : 0,16 s Kesimpulan : Sinus ritme normo axis, 65 x/menit,
QRS kompleks : 0,04 s iskemik anteroseptal
300

16
Foto thoraks AP ( 21 mei 2019)
1. Posisi foto : AP
2. Kelayakan :
identitas (+)
marker (+)
kesimetrisan : Simetris
inspirasi : Cukup
expose : kuat
3. Tidak tampak tube atau kabel yang terpasang pada
pasien
4. Trakea di tengah, Tidak terdapat penarikan atau
pendorongan trakea
5. bronkus dan hilus tidak melebar, corakan pembuluh
darah (-), infiltrat (-), cavitas (-), cephalisasi (-),
emfisematus lung sinistra
6. Soft tissue : swelling : tidak ada
7. Tulang tulang : intak (+/+), fraktur (-/-), destruksi (-)
8. Mediastinum : ukuran normal, tidak tampak ada massa
9. Diafragma normal
9. Sudut costophrenicus dextra dan sinistra tajam
10.Cor : CTR 44 % 17
Kesimpulan : normal
Ringkasan
 Pasien wanita, 35 tahun
 Datang dengan keluhan demam sekitar 2 bulan ini memberat 3 hari
 Muncul gelembung dikulit dari dada kiri ke lengan kiri berisis air sejak 3 hari
 BAB cair 1 bulan ini dengan frekuensi 3 sd 4 x sehari, bab cair berwarna hitam tidak ada
 mual ada muntah tidak ada
 Pasien mengeluhkan rambut rontok,
 nyeri-nyeri sendi
 Pasien mengeluhkan kerap sariawan
 Penurunan berat badan ada± 30kg dalam kurun waktu 10 bulan.
 Nafsu makan menurun hanya 2 s/d 3 sendok makan
 Menurut keluarga pasien sering menangis sendiri tanpa penyebab yang jelas

• Pf/
• Kesadaran : Compos Mentis
• TD : 100/70 mmHg
• N : 64 x/menit, reguler isi cukup.
• RR : 22 x/menit, teratur.
• S : 37,0 °C

• Fisik diagnostic : rambut rontok (+), oral ulcer (+), bula dasar eritematosus bergerombol di thoraks sin sampai brachii
sinistra
• Lab : Hb/Leu/Tromb : 11,9/9,0/410
• Ur/Cr : 19/0,45
• Na/K/Cl : 134/3,1/96
18
• Foto thoraks: normal
• EKG : sinur ritme HR 65 kali/menit, iskemik anteroseptal
 Kebutuhan Kalori Basal
 BB: 40kg TB: 150 cm IMT: 16,9 kg/m2
TEE = BEE x AF x SF
BEE = 66 + (13.7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x usia)
= 66 + (13,7 x 40) + (5 x 150) – (6,8 x 35)
= 66 + 548+750 – 235= 1.129kkal
Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2
Faktor stres : 1,2
 TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
 TEE = 1.129 x 1,2 x 1,2 = 1625,76 kkal
 Kebutuhan protein : 0,6-0,8 gr/kgbb/hr = 0,6x 40=24 gr
 Kebutuhan KH : 70% x1.129 kkal = 790,3 kkal = 197 gr
 Kebutuhan lemak : 30% x 1.129 kkal = 338,7 kkal = 84 gr
Daftar Masalah :

1.SLE derajat berat

2.Diare Kronik
3.Herpes Zoster
4.Hipokalemia ringan

20
PENGKAJIAN
±±

21
1.Sle derajat berat
Atas dasar :
 demam sekitar 2 bulan ini memberat 3 hari
 Muncul gelembung dikulit dari dada kiri ke lengan kiri berisis air sejak 3 hari
 BAB cair 1 bulan ini dengan frekuensi 3 sd 4 x sehari, bab cair berwarna hitam tidak ada
 mual ada muntah tidak ada
 Pasien mengeluhkan rambut rontok,
 nyeri-nyeri sendi
 Pasien mengeluhkan kerap sariawan
 Penurunan berat badan ada± 30kg dalam kurun waktu 10 bulan.
 Nafsu makan menurun hanya 2 s/d 3 sendok makan
 Menurut keluarga pasien sering menangis sendiri tanpa penyebab yang jelas

• PF: Kesadaran : Compos Mentis

• TD : 100/70 mmHg
• N : 64 x/menit, reguler isi cukup.
• RR : 22 x/menit, teratur.
• S : 37,0 °C
• Fisik diagnostic : rambut rontok (+), oral ulcer (+)
• Lab : Hb/Leu/Tromb : 11,9/9,0/410
• Ur/Cr : 19/0,45
• Na/K/Cl : 134/3,1/96
• tes ANA di Prodia Banda Aceh .Hasilnya positif kuat SLE

Kriteria ARA : Arthritis, Gangguan Neurologi , arthritis, oral ulcer, ANA positif, fotosensitif 22
Aktivitas Penyakit MEX-SLEDAI : Gangguan Neurologi(8) Artritis(2), demam, fatigue(1). Gangguan mukokutaneus (2) Nilai 13
Dipikirkan SLE derajat berat
Terapi Pemeriksaan Penunjang
- Urinalisa
Non Farmakologi
• Bed Rest •
Edukasi :
• O2 2-3 L/I via kanul 
Penjelasan tentang lupus dan penyebabnya
• Diit sonde oral 1600 kkal

Tipe lupus dan manifestasinya
• IVFD.NaCl 0,9% 20 tts/menit
• Balance cairan seimbang 
Pemakaian obat mencakup jenis,dosis,lama

Pemberian dan pasien tidak boleh putus obat

Bagaimana pasien mendapat informasi tentang
Farmakalogi penyakit lupus dan kontrolnya.
• Drip Methylprednisolon 1000mg  Menghindari sinar matahari
habis dalam 1 jam campur dalam
 Pengenalan masalah aspek psikologi
50 cc Nacl 0,9% (selama 3 hari )
• IV omeprazole 40 mg/12 jam
• Drip.Paracetamol 1 gram /8 jam
• Nystatin drop 4x 2cc
.
 28
Total 11
Diare kronik
Atas dasar:
 Keluhan BAB cair sejak 1 bulan yang lalu.
 Frekuensi BAB3-4 kali/hari dengan volume BAB ± 1/4 s/d 1/2 aqua
gelas tiap kali BAB.
 Penurunan BB (+) 30 kg dalam 10 bulan terakhir.
 Riwayat BAB seperti kotoran kambing (-). Demam dan batuk
berdahak (-). Mual dan muntah (-)

 Dipikirkan diare kronik ec dd/ - colitis ulcerative

 Dipikirkan juga suatu Crohn disease

29
Rencana Terapi :
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Attapulgite pertama 2 tablet kemudian 1 tab tiap diare (maksimal 10
tablet /hari)

Rencana Diagnostik :
- Feses Rutin
- Colonoskopi

Rencana Edukasi
- Menjelaskan tentang kemungkinan penyebab diare
- Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan
- Menjelaskan cara minum obat antidiare
- Menjelaskan diet yang diperlukan adalah makanan lunak 30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
3. Herpes Zoster
• Atas dasar :
• Demam sejak 2 bulan memberat 3 hari
• Muncul gelembung berisi air di dada kiri ke lengan kiri , nyeri
dan terasa panas
• Riwayat varicella saat usia 14 tahun

• PF: bula dasar eritematosus bergerombol di thoraks sin

anterior dan posterior sampai brachii sinistra

• Dipikirkan suatu herpes zoster

40
• Tatalaksana
• Asiklovir 5x800 mg
• Paracetamol 3x500 mg
• Obat topical (calamine, salicyl talk)

• Planing : konsul kulit kelamin

• Edukasi :
• Menjelaskan bahwa pasien menderita herpes zoster yang
disebabkan oleh virus
• Nutrisi penting untuk penyembuhan
• Akan ada gejala sisa dari penyakit herpes yang diderita pasien 41
berupa nyeri neuralgia post herpetikum
42
43
4.Hipokalemia Ringan

 Keluhan BAB cair sejak 1 bulan yang lalu

 Intake kurangkelemahan otot (+)
 Frekuensi BAB3-4 kali/hari dengan volume BAB ± 1/4 s/d 1/2 aqua
gelas tiap kali BAB.
 Penurunan BB (+) 30 kg dalam 10 bulan terakhir.
 Riwayat BAB seperti kotoran kambing (-). Demam dan batuk
berdahak (-). Mual dan muntah (-)
• Kalium serum 3,1 mmol/L
• Dipikirkan suatu Hipokalemia ringan ec low intake dan GI loss
• Tatalaksana : diet tinggi kalium seperti buah pisang, KSR 1x600 mg

44
Penyebab hipokalemia

45
Sumber: Harrison
Derajat Hipokalemia
• Hipokalemia bila Kalium < 3.5 meg/L.
• Ringan = 3.0-3.5 meg/L,
• Sedang = 2.5-3.0 meg/L
• Berat = < 2.5 meg/L atau Simptomatis

Sumber: NHS Foundation Trust

Terima kasih
48