LUNG CANCER

AND PLEURAL
EFFUSION
Winda Alviranisa/20204010293
Pembimbing : dr. Yuni Iswati, Sp.P
IDENTITAS PASIEN
No. RM : 68-47-51
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 2 Juni 1951
Usia : 70 tahun
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Ngijo, Bangunharjo,
Sewon, Bantul

Tanggal masuk : 28-09-2021

Tanggal keluar : 1-10-2021
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : SESAK NAPAS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

20/9/2021 (8HSMRS)
Pasien datang ke poli paru RSPS dengan keluhan sesak napas sejak dan batuk
sejak 1 minggu yang lalu. Demam (-), pilek (-), pusing (-), mual (-), muntah (-).
Dilakukan rontgen toraks dan didaptkan gambaran efusi pleura sinistra.
Kemudian dilakukan pungsi pleura dan didapatkan cairan xerohemoragik
sebanyak 1600 cc. Rencana selanjutnya dilakukan analisis sitologi
menggunakan sampel cairan dari pungsi pleura
ANAMNESIS
25/9/2021 (3HSMRS)
Pasien datang ke poli paru RSPS dengan keluhan sesak yang masih sama
dibanding 5 hari yang lalu. Pada hasil pemeriksaan sitologi cairan efusi pleura
sinistra: ditemukan sel ganas, dengan pendapat: Adenokarsinoma.

28/9/2021 (HMRS)
Pasien datang ke IGD RSPS pukul 21.23 dengan keluhan sesak yang memberat
dengan batuk sedikit dan keluar air liur. Pasien merasa lebih nyaman ketika
posisi setengah duduk. Pasien juga mengeluh degdegan. Mual (-), muntah (-),
diare (-), BAK tidak ada keluhan.n merasa lebih nyaman ketika posisi setengah
duduk. Pasien juga mengeluh degdegan. Mual (-), muntah (-), diare (-), BAK tidak
ada keluhan.
 ● Riwayat diabetes melitus : (-)
● Riwayat hipertensi : (-)

RIWAYAT ● Riwayat jantung : (-)

PENYAKIT
● Riwayat alergi : (-)

DAHULU Kesan: tidak terdapat riwayat penyakit

yang berhubungan dengan kondisi saat
ini
 ● Riwayat diabetes melitus : (-)
● Riwayat hipertensi : (-)
RIWAYAT ● Riwayat jantung : (-)

PENYAKIT ● Riwayat alergi : (-)

KELUARGA Kesan: tidak didapatkan riwayat penyakit

keluarga yang berhubungan dengan
keluhan pasien
 ● Pasien merupakan pensiunan dengan status
seorang janda.

RIWAYAT
● Sebelumnya pasien tinggal dengan anak dan
cucunya di Salatiga, di sana, pasien sering terkena
paparan asap rokok dari anak laki-lakinya.
PERSONAL ● Pasien kemudian pindah ke rumah anak yang di
Jogja bersama dengan keluarga dan cucunya.

SOSIAL
Hubungan dengan keluarga baik. Sumber air yang
digunakan berasal dari sumur. Tidak ada keluarga
atau tetangga yang memiliki keluhan serupa
dengan pasien.
Kesan: pasien merupakan perokok pasif yang lama
ANAMNESIS SISTEM
• Sistem SSP
• Sistem respirasi
• Sistem gastrointestinal
• Sistem kardiovaskular
• Sistem urogenital
• Sistem muskuloskeletan
• Sistem neurologis
• Sistem integumentum
Kesan: Terdapat masalah pada sistem respirasi dan jantung
: demam (-), kejang (-)
: sesak napas (+), batuk (+) jarang, pilek (-)
: diare (-), mual muntah (-), sariawan di mulut (-)
: degdegan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Umum dan Tanda Vital

Vital Sign
KU tampak sesak CM
• TD : 148/126 mmHg
• N : 130 x/menit
Status Gizi
• RR : 28 x/menit Berat Badan (BB) : 42 kg
• SpO2: 90%  nasal kanul Tinggi Badan (TB) : 156 cm
11 lpm  100% IMT: 17,25 (underweight)
• S : 36,3
STATUS GENERALIS
1. Kulit : Kuning kecoklatan, kelembaban cukup, ujud kelainan kulit
(-)
2. Kepala : Bentuk simetris, rambut hitam dan pertumbuhan merata
3. Mata : Mata cowong (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-
/-), edem palpebral (-/-).
4. Hidung : Bentuk simetris, secret (-/-), Pendarahan(-/-).
5. Telinga : Bentuk normal, secret (-)
6. Mulut : Bibir sianosis (-), plak putih di rongga mulut (+), gusi
berdarah (-).
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak
tampak membesar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal,
reguler, bising (-)
Paru-Paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan
tidak sama dengan kiri kiri
Palpasi : Penurunan vocal fremitus
Perkusi : sonor di paru dextra dan redup
di paru sinistra
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/-),
ronkhi (-/+), wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
UROGENITAL : dalam batas normal
Inspeksi : sejajar dengan dada, tanda
peradangan (-), distensi (-) EKSTREMITAS :
Auskultasi : bising usus (+) 15x/menit Superior = Akral hangat (+/+), edema (-/-),
Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-) CRT < 2 detik
Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor baik dan Inferior = Akral hangat (+/+), edema (-/-),
elastisitas kulit Kembali cepat (<2 ADP Kuat CRT < 2 detik
detik)
Diferensial Diagnosis

● Dyspneu ec. Ca Paru

● Efusi Pleura ec. Ca paru
● TB Paru
Pemeriksaan
Penunjang
RO THORAX
20/09/2021

Didapatkan gambaran efusi pleura sinistra

Sitologi non pap smear cairan Pungsi Pleura (20/9/21)
Bahan : Cairan pleura sinistra
Diagnosa klinis : Efusi pleura sinistra
Makroskopik : Cairan pleura sinistra kurang lebih 10 cc warna coklat kemerahan
dibuat sediaan apusan 5 slide dicat Giemsa 2,
Papaniculaou 2, dan ZN 1 slide
Mikroskopik : Sitologi cairan efusi pleura menunjukkan sel-sel tumor
cukup selular yang berkelompok, membentuk ball
formation, sel atipia, berukuran besar, polimorfi, sitoplasma
cukup sampai banyak, bervakuola, inti membesar, bulat,
oval, sebagian ireguler, vesicular dengan anak inti
prominent, sebagian kromatin kasar, latar belakang eritrosit
cukup merata.
Kesimpulan : Sitologi cairan efusi pleura sinistra: Ditemukan sel ganas. Pendapat
: Adenokarsinoma
Saran : Pelacakan tumor primer di paru, periksa EGFR
 Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
24/19/21 HORMON
ADA test 15.25 >40 : TB
CAIRAN TUBUH
Analisa Cairan Pleura
Warna Merah Kuning muda
hitam
Kejernihan Keruh Jernih
Rivalta + -
Jumlah Sel
Leukosit 2 <1000
Eritrosit 74 <10000
Hitung Jenis
Polimorfonukleus 95 60-70
Mononukleus 5 30-40
Protein total 6.0 0.0-3.0
Glukosa 2188 <200
28/19/21 Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.8 14.00 -18.00 g/dl
Lekosit 9.59 4.00 - 11.00 103/uL
Eritrosit 3.43 4.50 - 5.50 106/uL
Trombosit 530 150 – 450 103/uL
Hematokrit 29.2 42.0 - 52.0 vol%
HITUNG JENIS
Eosinofil 4 2-4 %
Basofil 0 0-1 %
Batang 0 2-5 %
Segmen 82 51-67 %
Limfosit 13 20-35 %
Monosit 2 4-8 %
DIAGNOSIS
KERJA
Efusi pleura ganas
Adenocarsinoma paru
stadium IV
Terapi dan Planning

● Nasal kanul 2 lpm

● Inj. Ceftriakson 2x1 gram
● Asetyl cysteine tab 3x200 mg
(setelah makan)
● Periksa USG thorax pro marker
● Lab: BTA, Gen Expert, K/S
FOLLOW UP PASIEN
 H1 (29/9/2021)
Sesak (+), batuk (+) jarang, nyeri dada (-), pusing (-), demam
S
(-), BAB BAK lancar, makan sedikit
KU sedang, compos mentis
Vital Sign:
TD : 121/84 mmHg; S: 36.6 C; RR: 24x/menit; SpO2: 97%
 Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada
kiri
O  Palpasi : Penurunan vocal fremitus
 Perkusi : sonor di paru dextra dan redup di paru sinistra
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/-), ronkhi (-/+), wheezing
(-/-)
Pungsi pleura didapatkan 1000 cc

A Efusi Pleura Ganas, Adenokarsinoma stadium IV

 Nasal kanul 2 lpm
P  Inj. Ceftriakson 2x1 gram
 Asetyl cysteine tab 3x200 mg (setelah makan)
 H2 (30/9/2021)
Sesak (+) berkurang, batuk (+) berkurang, nyeri dada (-),
S pusing (-), demam (-), BAB BAK lancar, dahak tidak keluar,
makan (+)
KU sedang, compos mentis
Vital Sign:
TD : 132/83 mmHg; S: 36.9 C; RR: 22x/menit; SpO2: 95%
 Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada kiri
O  Palpasi : Penurunan vocal fremitus
 Perkusi : sonor di paru dextra dan redup di paru sinistra
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/-), ronkhi (-/+), wheezing (-/-
)

A Efusi Pleura Ganas, Adenokarsinoma stadium IV, Mikosis Paru

 Nasal kanul 2 lpm
 Inj. Ceftriakson 2x1 gram
 Asetyl cysteine tab 3x200 mg (setelah makan)
P
 Inj. Fluconazole 400 mg/24 jam
 Besok pungsi pleura ulang
 Cek mutasi EGFR
Lab 30/09/2021 (Sputum BTA)
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Pewarnaan Negatip Negatip

BTA
Bahan SPUTUM
Epitel 24 /20 LP
Lekosit 252 /20 LP
Gram (+) Negatip
Gram (-) Positip
Gram (+) Positip
Gram (-) Negatip
Jamur Positip
Trichomonas -

Lain-Lain -
USG Thorax Marker

Tampak lesi hypoechoic (cairan

kental) di cavumpleura sinistra
dengan jarak 2,2 cm dari
permukaan kulit pada marker

KESAN: efusi pleura sinistra

Thorax PA Dewasa (30/09/201)

Dibanding foto tanggal 20/9/2021: efusi

pleura bertambah
 H3 (1/10/2021)
Sesak (+) berkurang lebih baik, batuk (+) jarang tanpa
S dahak, nyeri dada (-), pusing (-), demam (-), BAB BAK
lancar, makan/minum lancar
KU sedang, compos mentis
Vital Sign:
TD : 140/95 mmHg; S: 36.9 C; RR: 21x/menit; SpO2: 97%
 Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada
kiri
O
 Palpasi : Penurunan vocal fremitus
 Perkusi : sonor di paru dextra dan redup di paru sinistra
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/-), ronkhi (-/+),
wheezing (-/-)
Pungsi pleura didapatkan 1000 cc
Efusi Pleura Ganas, Adenokarsinoma stadium IV, Mikosis
A
paru
 Nasal kanul 2 lpm
 Inj. Ceftriakson 2x1 gram
 Asetyl cysteine tab 3x200 mg (setelah makan)
P
 Inj. Fluconazole 200 mg/24 jam
 Besok pungsi pleura ulang
 Cek mutasi EGFR
Hasil Mutasi EGFR
(Hasil Keluar 4/10/2021)

Precentage of Tumor Cell : >50%

Method : DNA Extraction (GeneAll Exgene TM Clinic
SV), q RT- PCR (High Resolution Malt)
AmoyDx EGFR Adx ARMS
EGFR : No Mutation Identified (Wild Type)
Tinjauan
Pustaka
 EFUSI
01
PLEURA
DEFINISI
Pleural
effusion:
inflammation
of the pleura,
accompanied
by collection
of fluid in the
pleural space
Mekanisme Peningkatan
Cairan Intrapleura

 increased drainage of fluid ● TERLALU BANYAK PRODUKSI

into the space CAIRAN
 increased production of EXUDATIVE OR
fluid by cells in the space TRANSUDATIVE
● JALAN KELUAR TERSUMBAT
 decreased drainage of fluid
ATAU BERKURANG
from the space
LYMPHATIC EFFUSION
TRANSUDATIF
Karena banyak cairan yang meninggalkan kapiler. Bisa karena
peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan tekanan
onkotik.

Peningkatan tekanan
hidrostatik. Contoh
pada CHF
TRANSUDATIF
EKSUDATIF
Cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang
permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi
tinggi dibandingkan protein transudat.
EKSUDATIF
● Infeksi (tuberkulosis, pneumonia)
● Tumor pada pleura
● Iinfark paru,
● Karsinoma bronkogenik
● Radiasi,
● Penyakit dan jaringan ikat/ kolagen/ SLE
(Sistemic Lupus Eritematosis).
Lymphatic
Pleural
Effusion
DIAGNOSIS
Anamnesis
○ Sesak nafas bila lokasi efusi luas. Sesak napas terjadi pada
saat permulaan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya
dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama kalau
cairannya penuh
○ Rasa berat pada dada
○ Batuk pada umumnya non produktif dan ringan, terutama
apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya, Batuk
berdarah pada karsinoma bronchus atau metastasis
○ Demam subfebris pada TBC, dernarn menggigil pada empiema
Pemeriksaan Fisik
○ Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal
○ Vokal fremitus menurun
○ Perkusi dull sampal flat
○ Bunyi pernafasan menruun sampai menghilang
○ Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat
atau diraba pada treakhea
X-RAY
TATALAKSANA
● Dapat dilakukan Toracocentesis atau Pungsi Pleura. Bisa
sebagai terapi sekaligus mencari penyebab
 KANKER
02
PARU
DEFINISI
Kanker paru adalah semua penyakit
keganansan di paru, mencakup keganasan
yang berasal dari paru sendiri (primer).
Dalam pengertian klinik yang dimasuk
dengan kanker paru primer adalah tumor
ganas yang berasal dari epitel bronkus
(karsinoma bronkus/bronchogenic
carcinoma).
EPIDEMIOLOGI

Kanker paru merupakan penyebab utama

keganasan di dunia, mencapai hingga 13
persen dari semua diagnosis kanker. Selain itu,
kanker paru juga menyebabkan 1/3 dari
seluruh kematian akibat kanker pada laki-laki.
RISKS FACTORS
TANDA DAN GEJALA
KLASIFIKASI
Small Cell Carcinoma
 Non Small Lung Cell Carcinoma

SQUAMOUS CELL
ADENOCARCINOMA
Centrally located
Peripheral
Associated with smoking
 LARGE CELL BRONCHIAL CARCINOID
Can both centrally and peripheral Can both centrally and peripheral
STAGING
 STAGING
International TNM staging for lung cancer
(version 8)
DIAGNOSIS

CHES X-RAY CT SCAN

Histology Diagnostic
• To make the diagnosis of lung cancer = to determine the
histological type: small cell lung cancer or nonsmall cell
lung cancerbased on cytologic and/or histologic examination
and including immunohistochemical examination when
necessary.
• NSCLC: denocarcinoma(most frequent , both in males and
females), squamous cell carcinoma and the large cell carcinoma.
• Small cell carcinoma is quite rare, less than 5% of all lung cancer
cases.
• Once histological diagnosis is determined, test(s) formolecular
marker
 Molecular marker testing
• Positive specimen should be sent for
molecular analysis to look for
molecular markers.
• First step:
EGFR mutation test, from (+)
histologic/ cytologic specimen
(cell block)
• Result of EGFR mutation
test:
*wild type (no mutation)
*mutation in exon 19
(insertion/deletion), or
exon 21 L858R
(common sensitizing
mutation),
• *or uncommon
mutation
such as exon 18 or L861Q.
• In adenocarcinoma,
EGFR mutation testing is
mandatory
• in squamous cell carcinoma EGFR
mutation testing is performed in non-
smoking cases or in adenosquamous
cell carcinoma.
 Molecular marker testing
• Another marker for EGFR • Expression on PD-L1, most recent
negative adenocarcinoma: marker for new tretment method for
EML4-ALK rearrangement, NSCLC, just introduced in Indonesia,
now can be checked via ALK (semi quantitative immunohisto-
expression on chemistry).
immunohistochemistry • Patient progressing from TKI drugs
(cancer tissue taken by rebiopsy or CTDNA
biopsy, not from look for EGFR mutation on Exon
cytology). 20 (T790M)
Special Procedures
• Transthoracic (fine) needle aspiration (TTNA), performed with
the guidance of CT scanning : for peripheral nodule which is
very close to the chest wall positive result in more than 70% by
cytologic examination.
• CT guidance may not be necessary if the size of the tumor is very
large, the needle aspiration can be done “blindly” at bedside.
• TTNA can also be performed with USG guidance.
• Core biopsy for peripheral nodules can yield some tissue for
pathologic analysis, resulting in more accurate histological
type.
Special Procedures

• Pleural effusion usually indicates due to the involvement of

visceral and/or parietal pleura by spread of cancer cells by
hematogenic as well as lymphogenic route.
• The fluid is usually, hemorrhagic and profuse , containing cancer cells,
hence the phenomenon is called massive or malignant pleural effusion
• In some cases, pleural effusion is caused by obstruction of pulmonary
lymphatics (lymphangitis carcinomatosa).
TREATMENT

Surgical Chemotherapy
Menghilangkan - Meningkatkan
tumor untuk Stage I pertahanan hidup
dan Stage II sampai 1 tahun
- Ada efek samping mual
muntah
Radiotherapy Laser & Stenting
Kurang efektif
dibandingkan
dengan operasi.
Radioterapi + kemo
 Staage III
PEMBAHASAN
● Pasien datang mempunyai keluhan sesak napas sejak dan
batuk.Demam (-), pilek (-), pusing (-), mual (-), muntah (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelainan pada paru,
Inspeksi didapatkan pengembangan dada kanan tidak sama
dengan kiri kiri. Palpasi Penurunan vocal fremitus. erkusi :
sonor di paru dextra dan redup di paru sinistra. Auskultasi :
suara dasar vesikuler (+/-), ronkhi (-/+), wheezing (-/-). Pada
pemeriksaan gejala dan pemeriksaan fisik, diagnosis
mengarah ke Efusi Pleura.
● Dilakukan rontgen toraks dan didaptkan gambaran efusi
pleura sinistra. Kemudian dilakukan pungsi pleura dan
didapatkan cairan xerohemoragik sebanyak 1600 cc.
Kemudian dilakukan analisis sitologi menggunakan sampel
cairan dari pungsi pleura. Hasil dari analisis sitology:
Ditemukan sel ganas. Pendapat : Adenokarsinoma. Pasien
dapat ditegakkan diagnosis Efusi Pleura yang disebabkan
oleh keganasan atau adenokarsinoma.
● Pasien ini diberiksan tatalaksana berupa Pungsi Pleura
sebagai terapi sekaligus diagnostik. Selain itu pasien
diberiksan terapi: Nasal kanul 2 lpm, Inj. Ceftriakson 2x1
gram, Asetyl cysteine tab 3x200 mg (setelah makan). Pasien
juga dilakukan periksa USG thorax pro marker serta Lab: BTA,
Gen Expert, K/S untuk menyingkirkan diagnosis lainnya.
THANKS!
Do you have any questions?
windaalcira27@gmail.com
+6281818220166

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik
Please keep this slide for attribution