LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 67 TAHUN DENGAN VESICOLITHIASIS

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Naufal Fauzan Ihsan 22010116220226

Melissa Angela C 22010116220224
Nabella Jalinza Liyanda 22010116220220
Aidillah Mayuda 22010116220368
Tria Emerlin 22010116220367
Afkar Nabila R.H 22010117210011
Shastia K setiyadi 22010117210009
Yuni Nursalam 22010117210019
Elisabeth Karangora 22010117210018

Pembimbing
dr.Ken Ramadhan, Sp.U
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. K
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status pernikahan : menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Kebon Tengah, RT 010/RW005,Kec.Kedungwuni,
Pekalongan
Pekerjaan : Petani
Nomor CM : 430479

DAFTAR MASALAH
No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah pasif Tanggal
1. Vesicolithiasis 12-02-2018

ANAMNESIS
Autoanamnesis (tanggal: 12 Februari 2018 Di Bangsal Wijayakusuma )
Keluhan utama : Nyeri Saat Berkemih
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengelukan nyeri saat berkemih,
nyeri dirasakan terutama pada ujung penis dan sering pada akhir kencing. Demam disangkal,
mual muntah disangkal, nyeri di daerah pinggang disangkal.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri saat berkemih makin
bertambah dan BAK bewarna merah, kencing disertai pasir (+). Pasien mengatakan perlu
mengedan saat BAK, sehingga ada waktu antara proses mengedan dengan keluarnya air
kencing. Saat BAK awalnya lancar kemudian pancaran menjadi lemah dan terputus putus.
Pada akhir BAK pasien merasa tidak puas, pasien merasa ada kencing yang tersisa. Dalam
sehari pasien sering ke kamar mandi, sekitar 7x. Pasien juga mengatakan sering buang air
kecil saat malam hari. Pasien memiliki riwayat menggunakan selang kencing (+) 1 tahun
yang lalu. Pasien sering mengkonsumsi teh dan kopi setiap hari sebanyak 3x sehari.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Penderita pernah menderita penyakit ini sebelumnya.
Riwayat trauma di daerah pinggang dan perut (-).
Riwayat kencing berwarna merah (+).
Riwayat kencing pasir (+).
Hipertensi (-)
DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita bekerja sebagai petani. Pembiayaan dengan JKN PBI

PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 12 Februari 2018)

Keadaan umum : compos mentis, tampak sakit ringan
Status Generalis :
Tanda Vital : Nadi : 84x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu (axillar) : 37 0C.
Kepala : Mesosefal.
Mata : Konjunctiva palpebra anemis (-)/(-), Sklera ikterik (-)/(-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering, mukosa mulut pucat (-)
Telinga : discharge (-)/(-), nyeri tekan mastoid (-)/(-)
Tenggorok : tonsil T1-1, mukosa faring hiperemis (-).
Leher : trakea di tengah, limfonodi tidak teraba, pembesaran kelenjat tiroid (-)

Thoraks :
- Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis.
 Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis 2 cm medial linea medio clavicularis
sinistra.
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung murni, bising (-), gallop (-)

- Abdomen : Inspeksi : datar, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel,nyeri tekan abdomen (-),Balotement ginjal (-)
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), pekak hepar (+)

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Status Urologis:
1. Flank
Inspeksi : benjolan (-)
Palpasi : balotement ginjal (-), massa (-)
Perkusi : nyeri ketok CVA (-/-)
2. Suprapubis
Inspeksi : benjolan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+), massa (-)
3. Genitalia Eksterna
Inspeksi : Laki-laki, sirkumsisi, eritem (-), OUE : discharge (-).
Palpasi : Indurasi (-), massa (-)
Scrotum : teraba 2 buah testis terpisah, Nyeri (-)
4. Anoperineal
Inspeksi : benjolan (-), fissura ani (-)
 Rectal toucher : TSA normotoni, Ampula Recti tidak kolaps, mukosa
rectum
licin, massa (-), nyeri tekan (-), bulbocavernosus reflex (+)
Prostat : Sulcus medianus cekung, L-M-L = 1.5-1.5 cm, simetris,
permukaan rata, nodul (-), konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
Sarung tangan : feses (-), lendir (-), darah (-)

DIAGNOSIS SEMENTARA
Vesicolithiasis DD/Uretrolitiasis
Nefrolithiasis
Ureterolithiasis

INITIAL PLAN
IpDx :
S : -
: Darah rutin, ureum creatinin, urinalisa lengkap, elektrolit, BNO, USG
Abdomen
IpRx : Asam Mefenamat 3 x 500 mg
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, kondisi urin
IpEx : Menerangkan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang dialami
pasien,
Menerangkan kepada keluarga mengenai pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan,
Menerangkan pentingnya banyak minum.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
LED 5 Mm/jam 2.0-30.0
Lekosit 7.54 10^3/ul 4.80-10.80
Eritrosit 5.11 Juta/mm3 4.70-6.10
Hemoglobin 13,3 g/dl 14-18
Hematokrit 40.8 % 42.0-52.0
MCV 79.80 Um3 78.00-98
MCH 26.00 pg 25.00-35.00
MCHC 32.60 g/dl 31.00-37.00
Trombosit 205.000 /mm3 150.000-450.000
Neutrofil 71.6 % 50.0-80.0
Limfosit 15.8 % 25.0-50.0
Monosit 7.3 % 2.0-8.0
Eosinofil 5.0 % 0.0-5.0
Basofil 0.3 % 0.0-2.0
Kimia Klinik
GDS 119 Mg/dl 70-140
SGOT 45.1 U/L <35
SGPT 57.6 U/L <45
Ureum 41.3 Mg/dl 17-49
Creatinin 1.50 Mg/dl 0.80-1.30
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Urin Lengkap
Makroskopis
Warna Kuning tua Kuning
BJ 1.030 1.016-1.022
Kekeruhan Agak keruh Jernih
Esterase 70.0 Negatif
Nitrit Positif Negatif
pH 6.0 4.6-8
Protein 300 Negatif
Glukosa Negatif Mg/dl Negatif
Urobilinogen Negatif Normal
Keton Negatif Mg/dl Negatif
Urobilin Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Mg/dl Negatif
Blood 200 Negatif
Mikroskopis
Epitel 2-5 1-5
Leukosit 75-80 <5
Eritrosit 85-90 0-1
Silinder Granul Halus Negatif Negatif
Silinder Granul Kasar Negatif Negatif
Kristal Ca Oxalat+
Lain-lain Bakteri+

BNO

Pre peritoneal fat line terpotong

Psoas line normal
Udara bowel normal
Psoas line normal
Tampak lesi opaq bulat dicavum
pelvis
STR tulang normal
USG ABDOMEN

Hepar : ukuran normal, homogen, tepi tajam, nodul (-), v.porta normal
Ren dextra : ukuran normal, PCS tidak melebar, Batu (-)
Ren Sinistra: ukuran normal, PCS tidak melebar, batu (-)
Lien : ukuran normal, homogen, nodul (-), V.lienalis normal
Pankreas : duktus tak melebar, kalsifikasi (-), Batu (-), Masa (-), KGB paraaorta tidak
membesar
Kandung Empedu : Dinding tak menebal, Batu (-), Sludge (-), massa (-)
Vesica Urinaria : Dinding tak menebal, Batu 2 buah 1,2 dan 1,5 cm, Massa (-)
Prostat dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA
Vesicolithiasis
INITIAL PLAN
IpDx :
S : -
O : Darah Rutin, GDS, ureum, creatinin, elektrolit, PPT,PPTK,
IpRx : Vesicolithotomy
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, kondisi urin, nyeri
IpEx : Menerangkan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang dialami
pasien,
Menerangkan kepada keluarga mengenai pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan,
Menerangkan pentingnya banyak minum., diet rendah garam, rendah
protein untuk mencegah kekambuhan.