MINI CEX

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi

Kedokteran
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

Disusun Oleh:
Vierta Aji Nur Yasin
167111007

Pembimbing:
dr. Sudaryono., Sp. PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2020
 UNIVERSITAS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Vierta Aji Nur Yasin Tanda Tangan
NIM 16711007
Tanggal Ujian 14 April 2021
Rumah Sakit RSUD dr. Soediran MS Wonogiri
Gelombang Periode 5 April 2021

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. RA
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 31 tahun
Alamat : Kaloran, Giritirto
Pekerjaan : Karyawan
No. RM : 492***
Masuk RS : 6 April 2021
Bangsal : Aster 1 (14)

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 19 Januari 2021 pukul 12.30
Keluhan utama:
Demam sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RS pada tanggal 6 April 2021. Pasien datang
dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun dan
terasa memberat ketika masuk ke sore hari. Pasien juga mengeluhkan mual-mual
hingga muntah, nyeri di perut bagian atas, terasa memberat ketika di sentuh atau
di tekan. Mual dan muntah muncul bersamaan dengan keluhan nyeri perut. Nyeri
perut, mual serta muntah dirasakan terus menerus selama 2 hari belakangan ini.
Pasien mengaku isi muntahannya adalah makanan yang sebelumnya dikonsumsi,
tidak ada darah. BAB dan BAK pasien normal, tidak ada keluhan keluar darah
atau warnanya yang menghitam. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala dan pusing
yang terasa cekot-cekot.
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat penyakit serupa : negatif
 Riwayat hipertensi : negatif
 Riwayat diabetes melitus : negative
 Riwayat vaksin covid-19.

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat penyakit serupa : tidak diketahui
 Riwayat hipertensi : tidak diketahui
 Riwayat diabetes melitus : tidak diketahui
Kebiasaan dan Lingkungan:
Pasien mengaku biasanya makan 3 kali sehari namun jadwal makannya
kurang teratur. Pasien makan hanya ketika lapar saja, jarang mengonsumsi sayur.
Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan siang di warung makan pinggiran
dekat tempat kerjanya. Pasien jarang berolahraga. Pasien tidak memiliki riwayat
merokok dan mengonsumsi alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

A. KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Baik, tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E5V4M6
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 170 cm
IMT : 24,1 (normal)
B. TANDA VITAL DAN ANTROPOMETRI
Tekanan darah : 130/76 mmHg
Frekuensi nadi : 81 kali/menit, reguler
Frekuensi nafas : 18 kali/menit, reguler
Suhu : 37ºC
C. PEMERIKSAAN KEPALA
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
 mata cowong (-/-)
Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (+), stomatitis (-)
D. PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi : Benjolan (-), eritema (-), sikatrik (-), simetris
antara kanan dan kiri
Palpasi : Benjolan (-), pembesaran KGB (-), pergerakan
simetris antara kanan dan kiri
E. PEMERIKSAAN THORAKS
Inspeksi : Normochest, benjolan (-), eritema (-), sikatrik
(-), simetris antara kanan dan kiri, sejajar
dengan perut
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Normochest, benjolan (-), eritema (-), sikatrik
(-), simetris antara kanan dan kiri, sejajar
dengan perut, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), thrill (-), ictus
cordis teraba di SIC 5 linea midklavikularis
sinistra
Perkusi : - Batas bawah jantung SIC IV linea sternalis
dextra
- Batas atas jantung SIC II linea sternalis
sinistra
- Batas kiri jantung SIC IV linea
midklavikularis sinistra
- Pinggang jantung SIC III linea parasternalis
sinistra
Auskultasi : S1 – S2 reguler
Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Gerakan dada kanan dan kiri simetria, retraksi
dinding dada (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus dextra =
sinistra
Perkusi : Sonor (+), redup pada thorax dextra SIC VI
sampai 3 jari dibawah arcus costa
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-),
wheezing (-/-)
 F. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada,
distensi abdomen (-), benjolan (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) dengan frekuensi 18 kali/menit
Perkusi : Timpani (+) pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (+) epigastrium, Nyeri tekan
epigastrium (+), Hipochondriac kanan (+) supel.

G. PEMERIKSAAN UROGENITAL
Tidak dilakukan pemeriksaan.
H. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Ekstremitas atas : Simetris antara kanan dan kiri, akral hangat,
edema (-/-), CRT <5, jari tabuh (-/-)
Ekstremitas : Simetris antara kanan dan kiri, akral hangat,
bawah edema (-/-), CRT <5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 8 April 2021.
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
Hemoglobin 14,1 12 – 16 g/dL
Eritrosit 5,1 4.2 – 5.4 106/uL
Hematokrit 42,2 38 – 47 %
MCV 84.3 80 – 97 fL
MCH 28.8 26 – 32 pg
MCHC 34.2 31 – 36 g/dL
Leukosit 5,6 4.1 – 10.9 103/uL
Trombosit 167 140 – 440 103/uL
Golongan darah ABO O
RDW-CV 11.7 11.5 – 14.5 %
MPV 9,6 0.1 – 14 fL
Eosinofil% 0.4 1–3 %
Basofil% 0.5 0–1 %
Neutrofil% 62.8 38 – 69 %
Limfosit% 29.9 22 – 40 %
Monosit% 3.8 2–8 %
 Glukosa Darah 105 75 – 140 mg/dL
Sewaktu
Ureum 12 10 – 50 mg/dL
Kreatinin 0.6 0.6 – 1.1 mg/dL
SGOT 138 <37 u/l
SGPT 253 <42 u/l
IgM Anti SARS CoV-2 Non Reaktif Non Reaktif
Salmonella Typhi O Pos >1/160 Negative
Salmonella Typhi H Pos 1/160 Negative
B. USG ABDOMEN
Kesan : hepatomegaly dengan gambaran diffuse parenkimal liver
disease, menyokong klinis hepatitis akut.

V. RESUME
Anamnesis
1. Demam sejak 3 hari SMRS
2. Nyeri perut
3. Mual (+), muntah (+)
4. Demam lebih terasa ketika memasuki sore hari.
5. Sakit kepala dan pusing cekot-cekot
6. Makan 2-3x sehari namun jadwal tidak teratur
7. Kebiasaan makan makanan pedas dan sembarangan
Pemeriksaan Fisik
8. Nyeri tekan epigastrium (+), Hipochondriac kanan (+)
9. Tekanan darah 120/80 mmHg
Pemeriksaan Penunjang
10. SGOT/SGPT : 138 / 253
11. Salmonella Typhi O : Pos >1/160
12. Salmonella Typhi H : Pos 1/160
VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Observasi Demam – Typhoid Fever
2. Hepatitis akut

VII. RENCANA TERAPI

- Infus Asering 20 tpm
- Diet Lunak
- Injeksi Lansoprazole 1 amp/24 jam
- Injeksi Ondansentron 4 mg/12 jam
- Injeksi Norages 500 mg/12 jam
- Aminofusin Hepar 1 fls/hari
- P.O Sucralfat syr. 3 x 2 cth
- PO Curcuma 2x1
- PO thiamphenicol 500 mg 4x1

Pernyataan:
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri.

Wonogiri, 20 Januari 2021

Mahasiswa Dosen Pembimbing

Vierta Aji Nur Yasin dr. Sudaryono, Sp. PD