STATUS UJIAN

“ANESTESI UMUM PADA APENDISITIS AKUT

DAN KISTA OVARIUM”

PENGUJI UTAMA:
dr. Edwin Haposan Martua, Sp.AN, M.Kes, AIFO

PENGUJI PENDAMPING:
dr. Fauzi Abdilah Susman, Sp. An

DISUSUN OLEH:
KHILDA ZAKIYYAH SAADAH
(2014730047)

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2019
 BAB I

STATUS PASIEN

Identitas pasien

Nama : Nn. Y A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur  : 17 tahun
Diagnosa Pre-Op : Apendicitis dan Kista varium Sinistra
Jenis Pembedahan : Laparostomy
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Menikah
Ruangan : NAS I I
Tanggal Masuk RS : Rabu, 20 November 2019
Tanggal Operasi : Senin, 25 November 2019

Dr. bedah : dr. Gatot, Sp.B dan dr. Nila Kusuma Sp.OG
Dr. anestesi : dr. Fauzi Abdillah, Sp.An

Anamnesis (Autoanamnesis)

 Keluhan Utama
Nyeri perut kanan dan kiri bawah sejak 8 hari SMRS.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sekarwangi dengan keluhan nyeri di perut kanan dan
kiri sejak 8 hari yang lalu. Nyeri bermula di rasakan di sebelah kiri, lalu ke kanan dan
memberat 8 hari terakhir ini. Pasien juga mengatakan nyeri semakin hebat dan
menyebar ke seluruh perut. Sebelumnya pasien juga mengeluhkan nafsumakan
menurun, menjadi sering mual namun tidak muntah, pasien juga mengeluhkan demam
sejak 8 hari terakhir ini. Demam di rasakan sepanjang hari namun dapat turun dengan
bat penurun panas. pasien mengatakan 3 bulan terakhir ini mengeluhkan haid menjadi
tidak teratur, sering nyeri, dan siklusnya menjadi panjang, warna darahpun tidak
berwarna segar. Untuk keluhan BAK BAB Disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan sama dalam keluarga disangkal.

 Riwayat Pengobatan
Pasien sebelumnya pergi ke tempat praktik bidan, dikatakan terkena Tipes namun
tidak kunjung sembuh dan akhirnya ke tempat praktik dokter umum dengan diagnosis
curiga pembengkaan dan peradangan usus buntu sehingga di sarankan untuk segera
pergi ke IGD RS Sekarwangi .

 Riwayat Gynecology
Pasien pertama kali menarche pada saat usia 14 tahun yaitu pada saat kelas 3 SMP
dengan siklus 28 hari dan dalam jangka waktu 8 hari pada setiap haid, berwarna
merah segar, tanpa di sertai rasa nyeri yang hebat. Namun pada 3 bulan terakhir
siklus haid menjadi tdak teratur dan kadang timbul 2 kali dalam sebulan. Menjadi
sering nyeri ketika haid dan warna darah seperti berwarna kehitaman.
 Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan maupun
terhadap cuaca atau suhu tertentu.

 Riwayat Psikososial
Pasien merupakan serang pelajar SMA Kesehatan di sukabumi, dan tinggal di kost,
makan tidak teratur, dan tidur tidak teratur, menurut orang tua pasien, pasien sering
menahan rasa sakit jika sedang sakit dan jarang menceritakannya kepada orang tua.

 Riwayat Anestesi
Tidak ada riwayat anestesi sebelumnya
Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
 Tanda – Tanda Vital
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 84 x/menit, regular, kuat angkat
o Suhu : 36,8 C
o Pernafasan : 18x/menit
 Status Gizi
o Berat badan : 60 kg
o Tinggi badan : 160 cm
o IMT : 23,4 (Normoweight)
 Status Generalis
Kepala : Normochepal, alopecia (-).
Wajah : Simetris, edema (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan (-/-)
Mulut : Bibir lembab, faring hiperemis (-)
Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB

Thorax : - Paru : Inspeksi : pergerakan dada terlihat simetris

Palpasi : pergerakan dada teraba simetris, vocal fremitus
simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
- Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : tampak datar, lesi kulit (-), scar (-)
Auskultasi : bising usus (+) 7x/menit
Palpasi : nyeri tekan (+) pada Kuadran kanan dan kiri bawah.
Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen
Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-).
Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Satuan Nilai Normal

Pemeriksaan Pemeriksaan
(20/11/2019)
Hemoglobin 13.6 Gr% 12-14
Leukosit 32.500 /mm3 4000-10000
Trombosit 347.000 /mm3 150000-
400000
Hematokrit 38 % 36-46
Waktu Pembekuan 6 Menit 3-7
Waktu Perdarahan 2 Menit 1-3
HbsAg Non-reaktif Non-reaktif
HIV Anti Body Non-reaktif Non-reaktif
GDS 95 mg/dl <180
Ureum 19 mg/dl 10-50
Creatinin serum 0.8 mg/dl 0.5-0.9
SGOT 35 U/L 21
SGPT 43 U/L 22
Natrium 140 mmol/l 135-155
Kalium 3,9 mmol/l 3.6-5.5

B. Rontgen / USG
Rontgen : Cor dan pulmo tidak tampak kelainan
USG :
Uterus; tampak massa cukup besar kistik bersepta di lateral kiri uterus..ukuran
sekitar 10.45 x 12 x 11,5 cm
- Tidak tampak vaskularisasi post color doppler.
- Tidak tampak kalsifikasi..
- Daerah MC Burney
Tidak tampak lesi hypoechoic tubuler buntu yg significant
- Tidak tampak ascites
 Kesan
Massa kistik bersepta cukup besar di lateral kiri Uterus, yang mendesak
V.Urinaria kearah cranial suspek/kista Ovarium..
Usg. organ solid abdomen lainnya tidak tampak kelainan.

CT Scan Abdomen: Kesan susp. Apendicitis dan kista varium sinisstra

Resume
Nn. Y. 17 tahun datang ke IGD RSUD Sekarwangi dengan keluhan nyeri di perut
kanan dan kiri sejak 8 hari yang lalu. Nyeri bermula di rasakan di sebelah kiri, lalu ke
kanan dan memberat 8 hari terakhir ini, nyeri semakin hebat dan menyebar ke seluruh
perut, mual namun tidak muntah, nafsu makan menurun, Demam di rasakan sepanjang
hari namun dapat turun dengan bat penurun panas serta 3 bulan terakhir ini
mengeluhkan haid menjadi tidak teratur, sering nyeri, dan siklusnya menjadi panjang,
warna darahpun tidak berwarna segar. Untuk keluhan BAK BAB Disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit ringan, nyeri tekan (+) di RLQ,
LLQ. Pada pemeriksaan penunjang didapakan leukosit 32.500 /mm3 (tinggi) dan pada
pemeriksaan USG serta CT Scan menunjukan adanya susp Apendisitis dan Kista
Ovarium Sinistra
Diagnosis
 Diagnosis Pra-Bedah : Apendisitis Akut + Kista varium
 Rencana tindakan : Laparotomy
 Diagnosa Anestesi : ASA II
 Jenis Anestesi : General anesthesia
 Operator : dr. Gatot Sp.B dan dr. Nila kusuma Sp.OG
 Ahli Anestesi : dr. Fauzi Abdillah, Sp.An

Keadaan Anestesi
Preoperatif
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
 Tanda – tanda vital pra operasi :

o TD : 120/80 mmHg
 o Nadi : 82 x/ m

o Suhu : 36,8 C

o Pernafasan : 18x/m

 Airway assesment :

o Obesitas : Normoweight

o Leher pendek :-

o Gigi tonggos :-

o Macroglosial :-

o Trauma facial :-

o Buka Mulut : pembukaan mulut jarak incisor 3 cm

o Malampati score :I

o Obstruksi :-

o Gerakan Leher : maksimal

o Jarak Thyromental : 3 jari

 Persiapan Pre-Operasi

• Persiapan Administrasi
Surat persetujuan operasi dan anestesi
Puasa 6-8 jam sebelum operasi

• Persiapan Pasien
- Identifikasi pasien
- Memakaikan pasien pakaian operasi yang sudah disediakan
- Anamnesa singkat
- Memasukkan pasien ke ruang operasi
- Posisikan pasien di meja operasi
- Pemasangan infus, manset, pulse oxymeter, dan nasal kanul
- Pemeriksaan tanda vital pre operatif
- Pemberian pre medikasi ondansentron 4 mg, Sulfas Atropin 0,25 mg
 • Persiapan alat dan obat
- Laringoskopi
- ETT ukuran 6.5
- Gudle ukuran 3
- Plester
- Mandrin
- Sungkup muka dewasa dan pipa Y-piece
- Suction, stetoscope, spuit 20 cc
- Mesin anestesi dan monitor EKG dan SpO2
- Induksi : Propofol 100 mg IV, Rocuronium 30 mg IV, Fentanyl 100 µg IV
- Maintenance: O2, N2O, dan Sevofluran.
- Cairan yang diberikan : RL 500 cc

 Intraoperatif
1. Durasi operasi 107 menit ( 09.36 – 11.23 )
2. Dilakukan anestesi dengan teknik anestesi umum.
3. Posisi pasien terlentang (supine)
4. Pemberian pre-oksigenasi
5. Menggunakan Endotrakeal Tube no 6,5
- Pre-medikasi dengan ondansentron 4 mg dan Sulfat Atorfin
- Pasien mulai diinduksi dengan hipnotik berupa propofol 100 mg
- Memastikan pasien tidur (cek refleks bulu mata)  refleks menghilang
lalu dilakukan pemasangan sungkup dengan O2= 2 Liter, N2O= 2 liter dan
Sevoflurant = 2%
- Kemudian di lakukan pemberian rokuronium (muscle relaxan) 30 mg
- Kemudian memasukan analgetik berupa fentanyl 100 µg
- Setelah ± 2-3 menit dengan saturasi 99%. Dilakukan intubasi endotrakeal
- Masukkan laringoskop, visualisasi epiglottis dan plika vokalis,
selanjutnya masukkan ETT no 6.5 kedalam trakea, lalu fiksasi cuff
menggunakan udara.
- Periksa kedua lapang paru dengan stetoskop  suara napas terdengar
simetris di kedua lapang paru.
 - Hubungkan ETT dengan pipa gas, berikan O2 1L dan N2O 1L
(komposisi 50%:50%), isofluran 2%
- Fiksasi eksterna dengan plester
- Pasang pipa orofaring
- Setting alat ventilatr dengan VT 400 dan RR 12 kali/menit
 Anestesi dengan :
- Induksi : Propofol 100 mg iv, Fentanyl 100 µg iv, Rocuronium 30 mg
iv.
- Maintenance: O2 1L, (50%), N2O 1L (50%), dan Sevofluran 2%.
 Cairan yang diberikan RL 500cc (3 Kolf)

Tanda-tanda vital intraoperatif

Waktu Tekanan darah Nadi Saturasi

09.00 131/74 mmHg 105 x/menit 99%

09.15 110/54 mmHg 97 x/menit 99%

09.30 96/61 mmHg 100 x/menit 99%

09.45 105/63 mmHg 108 x/menit 99%

10.00 97/61 mmHg 101 x/menit 99%

10.15 96/60 mmHg 98x/menit 99%

10.30 95/62 mmHg 97x/menit 99%

10.45 108/64 mmHg 95x/menit 99%

11.00 112/64 mmHg 96x/ menit 99%

11.15 113/64 mmHg 95x/menit 99%

11.30 115/68 mmHg 97x/menit 99%

Operasi selesai : 11. 23 WIB

 Perhitungan Cairan:
• Kebutuhan cairan (BB: 60 kg)
10 kg x 4 = 40

10 kg x 2 = 20

40 kg x 1 = 40

Total : 100cc/kgBB/jam

• Cairan pengganti puasa

= lama puasa x maintenance
= 13 x 100 cc/jam
= 1300 cc/jam

• Cairan stress operasi (operasi ringan 2-4cc)

= 4 cc/kgBB/jam

= 240 cc/jam

Cairan yang diberikan :

1. Jam pertama : (Maintenance +( ½ x pengganti puasa) + stress operasi

100 ml + 650 ml + 240 ml = 990 ml/jam
2. Jam kedua : Maintenance + (¼ x pengganti puasa) + stress operasi
100 ml + 325 ml + 240 ml = 665ml/jam
3. Jam ketiga : Maintenance + (¼ x pengganti puasa) + stress operasi
100 ml + 325 ml + 240 ml = 665 ml/jam
4. Jam keempat : Maintenance + stress operasi
100 ml +240 ml = 340 ml/jam
5. Lanjutan : Maintenance + stress operasi
100 ml + 240 ml = 340 ml/jam
Postoperative

Keadaan pasien pasca operatif

 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Saturasi O2 : 99%

Aldrette Score :

Aldrette Score (pukul 11.25) Score

Aktifitas 2
Pernapasan 2
Sirkulasi 2
Kesadaran 2
Saturasi O2 2
Total 10

I. Laporan Post Anestesi

• S : nyeri (+), mual (-), mutah (-), menggigil (-).

• O:
Kesadaran : Composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 85 x/menit

RR : 20 x/menit
SpO2 : 99%
A :
 Post laparotomydalam general anesthesia.
 ASA II

 P:
 Observasi keadaan umum
 Observasi tanda – tanda vital setiap 15 menit selama 2 jam
 Berikan infus RL dengan 20 tpm
 Bila kesakitan : Ketorolac 30 mg 2 amp dalam RL 500 ml per 20 tpm
 Bila mual / muntah : ondancentron 4 mg IV
 Th/ Lain-lain : sesuai TS dr. Gatot Sugiharto,Sp.B dan dr Nila Kusuma Sp.OG