STATUS UJIAN

“ANESTESI UMUM PADA TUMOR MAMMAE ABERANS

DEXTRA”

PENGUJI UTAMA:
dr. Edwin Haposan Martua, Sp.An., M.Kes.

PENGUJI PENDAMPING:
dr. Fauzi Abdillah Susman, Sp. An

DISUSUN OLEH:
Indri Parameswari (2013730054)

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
PERIODE 18 SEPTEMBER – 15 OKTOBER 2017
 BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas pasien

Nama : Ny. A

Jenis kelamin : Perempuan

Umur  : 36 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Nagrak, Sukabumi

Tanggal masuk RS : 09 Oktober 2017

Tanggal operasi : 10 Oktober 2017

II. Anamnesis (Autoanamnesis)

 Keluhan Utama
Benjolan di ketiak kanan sejak ± 5 tahun SMRS.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah RS Sekarwangi dengan keluhan adanya benjolan pada
ketiak sebelah kanan sejak ± 5 tahun SMRS. Benjolan terkadang terasa nyeri menjalar
ke payudara. Awalnya benjolan teraba kecil seukuran kelereng. Namun benjolan
semakin membesar sampai saat ini seukuran bola ping-pong.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat benjolan serupa sebelumnya disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat
operasi sebelumnya disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan sama dalam keluarga disangkal.
 Riwayat Pengobatan
Saat 1 tahun terakhir pasien berobat ke dokter umum dan diberi obat (pasien lupa
nama obatnya), namun tidak ada perubahan dan benjolan semakin membesar.

 Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan maupun
terhadap cuaca atau suhu tertentu.

 Riwayat Psikososial
Rutin melakukan sadari (-), merokok (-), konsumsi alkohol (-).

III. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis

 Tanda – Tanda Vital

o TD : 110/70 mmHg
o Nadi : 84 x/menit, regular, kuat angkat
o Suhu : 36,7 C
o Pernafasan : 18 x/menit

 Status Gizi
o Berat badan : 65 kg
o Tinggi badan : 160 cm
o IMT : 25,3 (status gizi berlebih)

 Status Generalis
Kepala : Normochepal, alopecia (-)
Wajah : Simetris, edema (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
 Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)
Mulut : Bibir lembab, faring hiperemis (-)
Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB
Thorax : - Paru : Inspeksi : pergerakan dada terlihat simetris
Palpasi : pergerakan dada teraba simetris, vocal fremitus
simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
- Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : tampak datar, lesi kulit (-), scar (-)
Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani di seluruh region abdomen
Ekstremitas : Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

IV. Status lokalis

a. Inspeksi : massa (+), bleeding (-) dimpling (-), peau de orange (-), ulkus
(-)
b. Palpasi : teraba massa dengan konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan
(+), permukaan rata, diameter ±2x2x2 cm a.r linea axillaris.
V. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium 02/10/17

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 14,3 g% 12 - 14

Leukosit 7.700 mm3 4.000 - 11.000

Trombosit 223.000 mm3 150.000 - 400.000

Hematokrit 46 % 36 - 46

GDS 113 mg/dl <180

Ureum 14 mg/dl 10 - 50

Kreatinin 0.8 mg/dl 0.5 - 0.9

SGOT 53 U/L 21

SGPT 78 U/L 22

Natrium 142 mmol/l 135 - 155

3,6 mmol/l 3,6 – 5,5
Kalium
O/Rh+
Golongan darah

B. Rontgen Thorax 02/10/2017

- Cor dan pulmo tidak tampak adanya kelainan
- Menyokong gambaran mammae aberans kanan

VI. Diagnosa Pra Bedah

Tumor Mammae Aberans Dextra

VII. Jenis Pembedahan

 Biopsi Eksisi

VIII. Diagnosa Anestesi

ASA I

IX. Rencana Tindakan

Anestesi umum, intubasi endotrakeal dengan ETT oral no. 6.5 dengan ventilasi kendali

X. Keadaan Anestesi

a. Preoperatif
B1 (breathing) : Airway bebas, nafas spontan, RR: 20x/menit.
Mallapati score : 1. Hidung : pendarahan (-), deviasi
septum (-). Leher : trakea ditengah. Paru : suara paru
vesikuler, rh (-/-), wh(-/-).
B2 (Blood) : Akral hangat, merah. Nadi 82x/menit, regular dan kuat,
TD : 120/70mmHg, JVP tidak meningkat.
B3 (Brain) : Kesadaran Compos Mentis, GCS: 15(E4V5M6), riwayat
kejang (-), riwayat pingsan (-), pupil bulat isokor Ø
3mm | 3mm, refleks cahaya +|+
B4 (Bladder) : Terpasang kateter, produksi urin selama operasi +100
cc, warna kuning jernih.
B5 (Bowel) : Supel , palpasi: nyeri tekan (-), perkusi : timpani, BU
(+) normal.
B6 (Bone) : Fraktur (-), Edema (-), sianosis (-), anemis (-).

b. Persiapan Preoperasi
1. Melakukan Visite untuk Pre-operasi
2. Surat Izin Operasi dan Surat Izin Anestesi
3. Pasien dipuasakan
4. Premedikasi : Ondansentron 4 mg
5. Tindakan anestesi, persiapan :
 Menyiapkan meja operasi
  Menyiapkan mesin dan alat anestesi
 Menyiapkan komponen STATICS
 Menyiapkan obat-obat anestesi dan obat-obat lain yang dibutuhkan.
 Menyiapkan obat-obat resusitasi : adrenalin, atropin, ephedrine.
 Menyiapkan tiang infus dan plester

c. Intraoperatif
1. Durasi operasi 50 menit ( 14.55 – 15.45 )
2. Dilakukan anestesi dengan teknik anestesi umum, intubasi endotrakeal dengan
ETT no. 6.5
3. Posisi pasien terlentang (supine)
4. Pemberian pre-oksigenasi
5. Menggunakan ETT no 6.5
- Pre-medikasi dengan ondansentron 4 mg.
- Pasien mulai diinduksi dengan hipnotik berupa propofol dan analgetik
berupa fentanyl
- Memastikan pasien tidur (cek refleks bulu mata)  refleks menghilang
lalu dilakukan pemasangan sungkup dengan O2= 3 Liter, N2O= 3 liter dan
Sevoflurane = 2%
- Kemudian di lakukan pemberian rokuronium (muscle relaxan)
- Setelah ± 2-3 menit dengan saturasi 99%. Dilakukan intubasi endotrakeal
- Masukkan laringoskop, visualisasi epiglottis dan plika vokalis,
selanjutnya masukkan ETT no 6.5 kedalam trakea, lalu fiksasi cuff
menggunakan udara.
- Periksa kedua lapang paru dengan stetoskop  suara napas terdengar
simetris di kedua lapang paru
- Hubungkan ETT dengan pipa gas, berikan O2 3L dan N2O 3L
( komposisi 50%:50%), Sevofluran 2%
- Fiksasi eksterna dengan plester
- Pasang pipa orofaring

 Anestesi dengan :
 - Induksi : Propofol 130 mg iv, Rocuronium 40 mg iv, Fentanyl 130 mcg
- Maintenance: O2 3L, (50%), N2O 3L (50%), dan Sevofluran 2%.

 Cairan yang diberikan RL 500cc

d. Tanda-tanda vital intraoperatif

Waktu Tekanan darah Nadi Saturasi

14.55 128/80 mmHg 80 x/menit 98%

15.10 112/68 mmHg 78 x/menit 98%

15.25 132/80 mmHg 84 x/menit 98%

15.40 128/78 mmHg 72 x/menit 98%

Operasi selesai : 15.45 WIB

e. Monitoring cairan:
• Kebutuhan cairan (BB: 65 kg)
6,5 x 65 kg

Total : 422,5 cc/kgbb/jam

• Cairan pengganti puasa

= lama puasa x maintenance
= 6 x 422,5 cc/jam
= 2.535 cc/jam

• Cairan stress operasi (operasi ringan 2-4cc)

= 2 cc/kgBB/jam

= 130 cc/jam

Cairan yang masuk RL 500cc, RL 500cc

 Cairan yang keluar :

Kassa Basah : 20 x 10 cc =200 cc

Kassa ½ Basah : 5 x 5 cc = 25 cc
Urin output : ± 100 cc
Total : 325 cc

Cairan yang diberikan :

1. Jam I : Maintenance + ½ pengganti puasa + stress operasi

422,5 ml + 126,7 ml + 130 ml = 1820 ml/jam

Postoperative

Keadaan pasien pasca operatif

 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Composmentis
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Saturasi O2 : 99%

Aldrette Score :

Jam ALDRETTE SCORE Score

Aktifitas Pernafasan Sirkulasi Warna Kesadaran

16.10 kulit

1 2 2 2 2 9
XI. Laporan Post Anestesi
• S : nyeri (-), mual (-), mutah (-), menggigil (-).

• O:
Kesadaran : Composmentis RR : 20 x/menit
TD : 110/80 mmHg SpO2 : 99%
N : 88 x/menit
A :
 Post biopsy eksisi pada pasien dengan tumor mammae aberans dextra dalam
general anesthesia.
 ASA 1

 P:
 Observasi KU, TTV
 O2 2 lpm via nasal canul
 Posisi supine
 Puasa minum dan makan 4-6 jam, sampai bising usus (+) normal
 Analgetik : tramadol 200 mg , ketorolac 30 mg dalam 500 ml ringer laktat per
20 tpm
 Lain-lain sesuai DPJP dr. Sp.B