LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Senin Malam, 30 Desember 2018
Jam 16.00 – 08.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Desi Maghfitrah., Sp.PD
Third Call : dr. M. Haris Yulius
Second Call Cardiology : dr. Rahmat Hidayat
Second Call Consultant : dr. Ade Baswin
Second Call PDP : dr. Muhammadji Ramazoni
Second Call PDW : dr. Rahmi Juniar
Second Call ISO : dr. T.M. Reza Tandi
FirstCall PDP : dr. Irhash Hasballah
First Call PDW : dr. Lisa Fariani
First Call ISO : dr. Taufiqqurrahman
First Call IGD : dr. Perdana, dr.Rizqi Aulia Oetama,
dr. Suprinardi
1
 Identitas

 Nama Pasien : Tn. RA

 Umur : 52 Tahun
 Alamat : PIDIE
 No. RM : 1-19-57-63
 Pembiayaan : JKN

 Keluhan utama : Sesak Napas sejak 5 hari SMRS

2
 (IGD RSUDZA)

 Pasien datang atas kiriman dari dokter Spesialis Penyakit Dalam Banda
Aceh dengan CKD stage 5
 Sesak napas dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu dan memberat dalam
5 hari terakhir SMRS, Sesak napas bergantung aktivitas, berjalan saja ± 1
meter pasien merasakan sesak napas. Pasien lebih nyaman tidur dengan
posisi setengah duduk.
 Pasien juga mengeluhkan kedua kaki mengalami bengkak yang dialami
sejak ± 2 bulan SMRS.
 ± 5 hari pasien merasakan setiap kali makan dan minum perut terasa penuh
tanpa ada keluhan mual dan muntah.
 Lemas dalam 3 hari terakhir, disertai penurunan nafsu makan, Pasien hanya
makan 5-6 sendok setiap makan
 Pasien tampak pucat ± 5 hari SMRS dengan Hb awal 7 g/dl tanpa disertai
ada riwayat perdarahan yang ditemukan.
 Gatal-gatal di badan tidak keluhan.
 (IGD RSUDZA)
4

 Bak berkurang ± 1bulan terakhir dan BAK hanya 8 kali sehari dengan
volume ± 150 ml sekali BAK atau ½ Aqua gelas. Dengan konsumsi air
berkisar 700 ml- 800 ml/ hari.
 BAB tidak ada keluhan. Riwayat BAB hitam tidak ada.
 Pasien dengan riwayat diabetes mellitus sejak tahun 2013 tidak
minum obat teratur ( glibenclamid ) dan tidak kontrol secara teratur.
Pernah menggunakan Insulin saat dirawat 5 hari sebelum ke
RSUDZA dengan KGD tertinggi 500-an.
 Bekas luka di kaki kiri dan kering sudah 2 bulan saat ini terasa gatal.
 Pasien dengan riwayat Hipertensi sejak tahun 2017 dengan konsumsi
obat tidak teratur dan nama obat tidak diketahui oleh pasien dengan
tekanan darah berkisar 180-an.
 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Ayah Pasien menderita DM

Riwayat Pemakaian obat :

 Pasien sehari-hari menggunakan Glibenclamid, Insulin 5 hari terakhir
 Riwayat alergi obat tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang Guru PNS mengajar PPKN SMA 23 tahun sudah Menikah memiliki 4
anak dan Aktif di pengajian dan tidak merokok.

5
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 160/100 mmHg
 HR: 68 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 24 x/menit
 T: 36,8°C
 BB : 64 kg
 TB : 165 cm
 IMT: 23 kg/m2 (Normoweight )

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Benjolan (-), deformitas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : beruban (+), alopecia (-)
Mata Inspeksi : Conjuctiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)

Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : sianosis (-).
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis (-), sub lingual ikterik (-)

GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), perdarahan gusi (-)

7
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis R - 2 cm H2O
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,
oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal superfisial,
servikal posterior, rantau servikal dalam, supraklavikula)
tidak teraba ( -)

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS 5 linea MCS, thrill, heaving, lifiting, tapping (-)
Perkusi Batas atas jantung ICS 3
Batas kiri jantung : Pada ICS 5 3 cm lateral Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 2 cm lateral Linea Para sternalis dextra

Auskultasi Aorta : A1 < A2, murmur (-)

Pulmonal: P1 < P2, murmur (-)
Trikuspidal : T1 > T2, murmur (-)
Mitral : M1 > M2, murmur (+) 8
 Pemeriksaan Paru (Toraks Depan)
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris

Stem fremitus sama sama

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan Bronchovesikuler Bronchovesikuler

Suara tambahan Ronkhi basah halus 1/3 Ronkhi basah halus 1/3
bawah paru dan Whezzing bawah paru dan Whezzing
tidak ada tidak ada
9
 Pemeriksaan Paru(Toraks Belakang)
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris

Stem fremitus sama sama

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan Bronchovesikuler Bronchovesikuler

Suara tambahan Ronkhi basah basal halus 1/3 Ronkhi basah halus 1/3
bawah paru dan Whezzing bawah paru dan Whezzing
tidak ada tidak ada
10
 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Simetris, Umbilicus menonjol (-), Vena Kolateral (-), distensi (-)

Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit

Perkusi Shifting dullnes (-), Area troube terisi (-)

Palpasi Hepar, Lien dan Renal tidak teraba, Ballotemen (-), Tapping pain (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Atas Pucat (+), edema (+)

Ekstremitas Bawah Pucat (+), edema (+)

11
 Pemeriksaan Lab RSUDZA ( 30 Desember 2018)

Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 9,4 12-15 g/dl
Hematokrit 26 37-47 %
Leukosit 11,5 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 179 150-450 103/mm3
MCV/MCH/MCHC 78/28/36 80-100/27-31/32-36
Diftell 1/0/1/86/7/5 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-8

KGDS 153 <200 mg/dl

Ureum 199 13-43 mg/dl
Creatinin 11,19 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 141 132-146 mmol/L
Kalium 5,1 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 98 98-106 mmol/L
Pemeriksaan Lab RSUDZA (30 Desember 2018)

Hasil Nilai Normal Satuan

Anti HCV Negatif Negatif

HBsAg Negatif Negatif

 EKG (30 Desember 2018)

Interpretasi EKG ST elevasi : (-)

Irama : Sinus ST depresi : V1 dan V2
Rate : 68 x/menit, reguler T Tall : (-)
Axis : Normoaxis qs pattern : III dan AVF
Gel. P : 0,08 s LVH : SV2+RV6 → 28+15+ 43mv
PR interval : 0,16 s RVH : (-)
QRS kompleks : 0,08 s Kesimpulan : Sinus Ritme dengan LVH
 45°

 Normal Axis Jantung : -30º s/d +120º

 EKG pasien : Resultan sadapan I : +4, Resultan sadapan
aVF : 5
Rontgen Thorax AP ( 31-12-2018 )

• Kelayakan :
- Identitas (+)
- Marker (+)
- Kesimetrisan : simetris
- Posisi : AP
- Inspirasi kurang
- Ekspose : cukup
• Trakea :
- Kesan letak Ditengah
• Soft tissue :
- Swelling (-),
- Emfisema subcutis (-)
• Tulang :
- Fraktur (-)
- Sela iga kesan normal
• Paru :
- Corakan bronkovaskular meningkat tampak
infiltrat di 2/3 bawah lapangan paru kanan dan
di 1/3 bawah lapangan paru kiri, Cephalisasi
(+). CVC terpasang baik.
• Jantung : CTR 64 %
• Diafragma : kesan normal
• Sudut costophrenicus tajam kanan dan kiri

• Kesan Foto Thorak : Oedem Paru + Cardiomegali

 Kebutuhan Diet
17
 Perempuan, 52 tahun , BB: 64 kg, TB: 165 cm
 IMT : 23 kg/m2
 BBI = 58,5 kg
 Kebutuhan Kalori Basal = 25x 49,5 = 1462 kkal
 Umur : 40-59 tahun = -5 %
 Aktivitas fisik : Istirahat = + 10 %
 Berat badan : Normoweight = 0 %
 Stres metabolik : + 30 %
 Koreksi = 1462 + 511 = 1973 kkal
 Pemberian diet :
 Karbohidrat = 1183 kkal = 295 gr
 Protein = 789 kkal = 82 g→ 31 g/H = 156
kkal/H
 Lemak = 280 kkal = 31 g
 Ringkasan
 Anamnesis
 Sesak napas memberat sejak 5 hari SMRS
 Kaki bengkak ± 2 bulan
 Pucat sejak 5 hari terakhir, tidak ada perdarahan
 Tidak selera makan
 Lemas dikeluhkan dalam 5 hari terakhir
 Jumlah urin mulai berkurang
 BAB tidak ada keluhan.
 Menderita DM 5 tahun
 Mendderita Hipertensi 1 tahun

 Pemeriksaan Fisik
 Vital sign : TD : 160/100 mmHg, HR : 68 x/menit, RR : 24x/menit Kusmaull (-),
T : 36,8°C
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+)
 Paru : Sp : Bronchovesikuler dan Ronkhi basah basal halus 1/3 bawah di ke 2
lapangan paru
 Jantung : Cardiomegali
 Extremitas : edema dan pucat dijumpai
 BB : 55 kg, TB : 155 cm. IMT : 22,9 (normo weight )

18
 Ringkasan
 Pemeriksaan Penunjang
 Hasil lab : Anemia sedang normokrom normositer, peningkatan ureum
dan kreatinin.
 CCT : 6 ml/menit/1,73 m2
 EKG : Sinus Ritme, LVH
 Foto Thorax :

19
 Daftar Masalah

1. CKD stage 5 dengan Edema Paru Akut

2. DM Tipe 2 Normo Weight
3. Hipertensi stage II
4. Cardiorenal Sindrom tipe 5

20
21
1. CKD stage 5 dengan Edema Paru Akut
22

 Atas Dasar :
 Sesak napas memberat sejak 5 hari SMRS
 Pucat sejak 5 hari terakhir, tidak ada perdarahan
 Tidak selera makan
 Lemas dikeluhkan dalam 5 hari terakhir
 Jumlah urin mulai berkurang
 Menderita DM 5 tahun dan Hipertensi 1 tahun
Pemeriksaan Fisik
 Vital sign : TD : 160/100 mmHg, HR : 68 x/menit, RR : 24 x/menit Kusmaull (-),
T : 36,8°C
 Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+)
 Paru : Sp : Bronchovesikuler dan Ronkhi basah basal halus 1/3 bawah di ke 2
lapangan paru
 Jantung : Cardiomegali
 Extremitas : edema dan pucat dijumpai
Laboratorium
 CCT : 6 ml/menit/1,73 m2
 Anemia sedang normokrom normositter
Dipikirkan sebagai CKD stage 5 dengan uremik sindrom, kemungkinan
etiologi
1. Diabetik Nefropathy
2. Hipertensi Nefropathy
3. Glomerulonephritis
Monitoring :
-Balance cairan per hari
Planning diagnostik : -Fungsi ginjal
1. Urinalisa
2.
 USG urologi Edukasi :
3. Funduskopi - Menjelaskan kepada pasien/keluarga, gagal ginjal
4. Biopsi ginjal merupakan suatu kondisi dimana ginjal tidak bisa
melakukan fungsinya untuk menyaring darah dan
membuang sisa metabolisme tubuh
Terapi Non farmakologis - Menjelaskan pada pasien untuk membatasi
- Kateter urin konsumsi cairan cukup satu aqua sedang sehari,
- Diet ginjal 1500 kkal/hari + 39 gr membatasi asupan protein, menghindari konsumsi
buah dan sayur tinggi kalium
protein/hari - Menjelaskan kemungkinan perlu tindakan cuci
darah (hemodialisa) dan bisa saja harus terus
Farmakologis dilakukan seumur hidup
- IV Furosemide 40 mg/ 8 jam - Menjelaskan pasien harus hidup dengan pola yang
sehat dan teratur mengkonsumsi obat-obatan yang
- Asam folat 2 x 400 mcg diajurkan
- Menerangkan bahwa cuci darah bukan akhir dari
Terapi Invasif : Hemodialisis harapan hidup, penderita gagal ginjal yang rutin
cuci darah dan menjaga pola hidup juga dapat23
hidup baik
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
2. DM Tipe 2 Normoweight
36

Atas dasar Terapi:

 Anamnesis • Diet Ginjal 1500 kkal/ hari
 Pasien sudah menderita DM 5 Diagnostik : Funduskopi
tahun, Berobat dan kontrol tidak Monitoring :
teratur
• KGD pagi per hari
 Pemeriksaan fisik
• Kadar gula darah 2 jam setelah
 BB : 64 kg, TB : 155 cm. IMT : 23 makan
( Normoweight ) • HbA1C
Edukasi :
 Pemeriksaan penunjang - Menjelaskan risiko komplikasi DM
- Menjelaskan resiko dan tanda-tanda
 KGD (153 mg/dL) hipoglikemia
- Menjelaskan pentingnya asupan nutrisi
pada pasien
 Dipikirkan sebagai Diabetes
Mellitus Tipe 2 normoweight
37

PAPDI, 2015
38

Harrison’s Endocrinology, 2010

39

Harrison’s Endocrinology, 2010

40
41
3. Hipertensi Stage II
42

 Anamnesis  Dipikirkan sebagai

 Hipertensi diketahui 1tahun lalu Hipertensi stage 1I
 Tekanan darah tertinggi 180-an mmHg  Terapi
Herbesser 1x 100 mg
 Diagnostik : Echocardiography
 Pemeriksaan fisik  Monitoring : Tekanan darah per
Vital sign : TD : 160 /100 mmHg, HR :
 hari
68 x/menit
 EKG : EKG : Sinus Ritme, dengan LVH
43
44
45
46
47
48
49
50
 Cardiorenal syndrome tipe 5
51 Atas dasar
 Anamnesis
 Pasien merasa sesak napas memberat bila beraktivitas
 Pasien lebih nyaman posisi duduk saat tidur
 Kaki bengkak
 Hipertensi 1 tahun tidak kontrol teratur, Diabetes 5 tahun yang lalu

PF
- Ronki basah halus di 1/3 bawah di ke 2 lapangan paru,
- Edema tungkai bawah kiri kanan
Penunjang
- EKG : sinus ritme 68 x/ menit dengan LVH
- Foto Thorax :

Dipikirkan cardiorenal syndrome tipe 5

 RENCANA DIAGNOSIS :
 Echocardiography

52
 RENCANA TATALAKSANA
• Non Farmakologis :
 Bedrest semifowler
 Diet rendah garam <2g/hari

• Farmakologis :
• IV Furosemide 40mg/8jam
• Herbesser CD 1x100 mg
53

Planning
 Monitoring
- Tanda-tanda vital
- Balance cairan/ 24 jam
Diagnostik
- Echocardiography
- Foto Thorax
 Edukasi
- Batasi aktifitas
- Minum maksimal 700cc/hari
- Batasi asupan garam (<2g/hari)
54
55
Kriteria Framingham

56
57
58
59
60
61

Terima Kasih..