LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Minggu Malam, 23 Desember 2018
Jam 20.00 – 08.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. M.Darma Muda Setia ., Sp.PD ., FINASIM
Third Call : dr. Kudrah Manik
Second Call Cardiology : dr. Ricky Virnando
Second Call Consultant : dr. Reza hans
Second Call PDP : dr. Hera Fitria Sari
Second Call PDW : dr. Aidil Syahputra
Second Call ISO : dr. Salwiyadi
FirstCall PDP : dr. Andri Biftahul Khairat
First Call PDW : dr. Munawwarah
First Call ISO : dr. Lisa Fariani
First Call IGD : dr. Perdana, dr.Ishak Abdul Gafar Newton
Siregar, dr.Zuldian Syahputra
1
 Identitas

 Nama Pasien : Ny. SB

 Umur : 38 Tahun
 Alamat : Aceh Besar
 No. RM : 1-13-76-39
 Pembiayaan : JKN

 Keluhan utama : Sesak napas sejak 2 hari SMRS

2
 (IGD RSUDZA)

 Pasien datang dengan keluhan utama sesak napas sejak 2 hari SMRS dan
memberat 1 hari terakhir
 Sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas fisik dan cuaca. Pasien dapat tidur
terlentang menggunakan satu bantal, terbangun di malam hari karena sesak napas
tidak dijumpai. Sejak sehari terakhir, keluhan sesak nafas memberat sehingga
pasien tidak dapat tidur terlentang dan sesak berkurang dengan posisi duduk.
 Batuk dikeluhkan ± 3 hari terakhir, berdahak berwarna putih bening, sejak kemarin
dahak bercampur bercak darah.
 Demam tidak ada, keringat malam tidak dijumpai
 Pasien telah diagnosa CKD stage V pyelonefritis chronic sejak ± 6 bulan terakhir
dan menjalanin HD rutin setiap hari selasa dan jumat.
 Pasien menderita hipertensi sejak ± 6 bulan. Dengan Tekanan darah tertinggi
berkisar 180-an mmHg. Rutin kontrol tekanan darah, Minum obat Amlodipin 10
mg.
 Penglihatan kabur tidak dikeluhkan.
 (IGD RSUDZA)

 Nyeri kepala dikeluhkan sejak 3 hari SMRS sesekali tidak ada dipengaruhi oleh
cuaca atau aktivitas. Selama ini pasien tidak ada riwayat konsumsi obat anti nyeri
kepala.
 Mual dan muntah tidak ada, muntah hitam tidak dijumpai
 Nafsu makan menurun, Pasien hanya makan ± 10 sendok setiap makan
 Penurunan berat badan ada, ± 5 kg dalam 6 bulan terakhir.
 Riwayat BAK berpasir , nyeri saat BAK, nyeri pinggang tidak ada.
 Sehari semalam pasien minum berkisar 750 ml-800 ml, dengan jumlah urin 500 ml
ml/24 jam
 BAB hitam tidak ada dan BAB tidak ada keluhan
 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Hipertensi (+), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ditemukan memiliki penyakit yang serupa dengan pasien

Riwayat Pemakaian obat :

 Pasien sehari-hari menggunakan Amlodipin 1x10 mg
 Riwayat alergi obat tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang ibu rumah tangga, Aktif dipengajian.
Memiliki 2 orang anak.

5
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 130/80 mmHg
 HR: 120 x/menit, reguler, isi cukup
 RR : 28 x/menit, Kusmauul (-)
 T: 36,8°C
 BB : 55 kg
 TB : 155 cm
 IMT: 22,9 kg/m2 (Normo weight)

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Benjolan (-), deformitas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : beruban (-), alopecia (-)
Mata Inspeksi : Conjuctiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)

Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : sianosis (-).
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis (-), sub lingual ikterik (-)

GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), perdarahan gusi (-)

7
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis R - 2 cm H2O
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,
oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal superfisial,
servikal posterior, rantau servikal dalam, supraklavikula)
tidak teraba ( -)

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS 5 3cm lateral linea MCS, thrill, heaving, lifiting,
tapping (-)
Perkusi Batas atas jantung ICS 3
Batas kiri jantung : Pada ICS 5 2 cm lateral Linea Mid Clavicula Sinistra
Batas kanan jantung : Pada ICS 5 2 cm lateral Linea Para sternalis dextra

Auskultasi Aorta : A1 < A2, murmur (-)

Pulmonal: P1 < P2, murmur (-)
Trikuspidal : T1 > T2, murmur (-)
8
Mitral : M1 > M2, murmur (-)
 Pemeriksaan Paru (Toraks Depan)
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris

Stem fremitus sama sama

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan Bronchovesikuler Bronchovesikuler

Suara tambahan Ronkhi basah kasar Ronkhi basah halus 1/2

1/3medial dan Ronkhi basah bawah paru dan Wheezing
basal halus ½ bawah paru tidak ada
Wheezing tidak ada
9
 Pemeriksaan Paru (Toraks Belakang)
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris

Stem fremitus sama sama

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan Bronchovesikuler Bronchovesikuler

Suara tambahan Ronkhi basah kasar Ronkhi basah halus 1/2

1/3medial dan Ronkhi basah bawah paru dan Wheezing
basal halus ½ bawah paru tidak ada
Whezzing tidak ada
10
 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Simetris, Umbilicus menonjol (-), Vena Kolateral (-), distensi (-)

Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit

Perkusi Shifting dullnes (-), Area troube terisi (-)

Palpasi Hepar, Lien dan Renal tidak teraba, Ballotemen (-), Tapping pain (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Atas Pucat (-), edema (-)

Ekstremitas Bawah Pucat (-), edema (-)

11
 Pemeriksaan Lab RSUDZA (4 Desember 2018)

Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 12,1 12-15 g/dl
Hematokrit 34 37-47 %
Leukosit 22,9 4,5-10,5 103/mm3
Trombosit 376 150-450 103/mm3
MCV/MCH/MCHC 81/29/35 80-100/27-31/32-36
Diftell 2/1/0/73/22/2 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-8

KGDS 147 <200 mg/dl

Ureum 125 13-43 mg/dl
Creatinin 11,61 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 139 132-146 mmol/L
Kalium 5,4 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 113 98-106 mmol/L
 EKG (24 Desember 2018)

Interpretasi EKG ST elevasi : (-)

Irama : Sinus ST depresi : (-)
Rate : 122 x/menit, reguler T Tall : (-)
Axis : Normoaxis LVH : SV2+RV6 → 18+17= 35 mv
Gel. P : 0,08 s RVH : (-)
PR interval : 0,16 s Kesimpulan : Sinus Takikardi HR 120 x/i
QRS kompleks : 0,08 s normoaxis
 60°

 Normal Axis Jantung : -30º s/d +120º

 EKG pasien : Resultan sadapan I : +6, Resultan sadapan aVF : + 7
Rontgen Thorax AP ( 24-12-2018 )

• Kelayakan :
- Identitas (+)
- Marker (+)
- Kesimetrisan : simetris
- Posisi : AP
- Inspirasi kurang
- Ekspose : cukup
• Trakea :
- Kesan letak Ditengah
• Soft tissue :
- Swelling (-),
- Emfisema subcutis (-)
• Tulang :
- Fraktur (-)
- Sela iga kesan normal
• Paru :
- Corakan bronkovaskular meningkat tampak
infiltrat di 2/3 bawah lapangan paru kanan dan di
1/3 bawah lapangan paru kiri, Cephalisasi (+).
CVC terpasang baik.
• Jantung : CTR 64 %
• Diafragma : kesan normal
• Sudut costophrenicus tajam kanan dan kiri

• Kesan Foto Thorak : Oedem Paru + Cardiomegali

Kebutuhan Diet

 Wanita, umur = 38 th, BB : 55 kg TB: 155 cm IMT: 22,9

kg/m2
 Rumus Harris Benedict
TEE = BEE x AF x SF
BEE = 655,095 + (9,56 x BB) + (1,85 x TB) – (4,68 x usia)
= 655,095 + (9,56 x 55) + (1,85 x 155) – (4,68 x 38)
= 655,095 + 525,8 +286,75 – 177,84
= 1280 kkal
TEE = 1280 x 1,2 = 1536 kkal
Pemberian Diet
Protein = 1 gr/kgBB x 55 kg = 55 gr
(220 kkal)
Non protein (1536 kkal – 220 kkal = 1316 kkal)
Karbohidrat (70%) = 245 gr
Lemak (30%) = 70 gr
 Ringkasan
 Anamnesis
 Sesak napas sejak 2 hari SMRS memberat sehari terakhir.
 Batuk dan berdahak bercampur bercak daarah 1 hari terakhir
 Nafsu makan menurun
 Penurunan berat badan
 Gagal ginjal sejak 6 bulan SMRS
 Menderita hipertensi 6 bulan dan tidak kontrol teratur
 Riwayat BAK berpasir,nyeri tidak ada.
 Jumlah urin 500 ml / 24 jam
 Menjalanin HD ± 6 bulan
 BAB tidak ada keluhan.

 Pemeriksaan Fisik
 Vital sign : TD : 13/80 mmHg, HR : 120 x/menit, RR : 28 x/menit Kusmaull
(-), T : 36,8°C
 Paru : Sp : Bronchovesikuler, ST : Ronkhi basah kasar di 1/3 paru kanan tengah dan ronchi basah basal
halus ½ bawah paru di kedua lapangan paru
 Jantung : Takikardi
 Edema tungkai tidak dijumpai
 BB : 55 kg, TB : 155 cm. IMT : 22,9 (Normo Weight) 17
 Ringkasan
 Pemeriksaan Penunjang
 Lab : Leukositosis
 EKG : Sinus Takikardi HR 120 x/i dengan Normoaxis
 Foto Thorax : Edema paru + Cardiomegali

18
 Daftar Masalah

1. CKD stage 5 on HD reguler dengan Edema

Paru Akut
2. Pneumonia
3. HHD

19
PENGKAJIAN

20
1. CKD stage 5 dengan uremic syndrome
21

 Atas Dasar :
 Sesak napas memberat 1 hari SMRS
 Batuk dan berdahak warna bercak kemerahan memberat 1hari SMRS
 Penurunan berat badan
 Tidak selera makan
 Lemas dikeluhkan dalam 3 hari terakhir
 Menderita hipertensi 1tahun
 Menjalanin HD reguler 6 bulan
Pemeriksaan Fisik
 Vital sign : TD : 130/80 mmHg, HR : 120 x/menit, RR : 28 x/menit Kusmaull (-),
T : 36,8°C
 Paru : SP : Bronchovesikuler dan ST : Ronkhi basah kasar di 1/3 paru tengah kanan dan ronchi
basah basal halus ½ bawah paru di ke 2 lapangan paru
Laboratorium
 Peningkatan fungsi ginjal, CCT : 6 ml/menit/1,73 m2
 Foto Thorax :
 EKG : Sinus takikardi 122x/menit
Dipikirkan sebagai CKD stage 5 on HD reguler dengan uremik
sindrom, Kemungkinan etiologi 1. PNC
2. HN
Planning diagnostik :
1. Foto Thorax
2. EKG
Terapi Non farmakologis
- Kateter urin
- Diet ginjal 1500 kkal/hari + 55 gr
protein/hari
- O2 8-10 liter dengan simpel mask
Farmakologis
- IV. Furosemid 40 mg/8 jam
Terapi Invasif : Hemodialisis
Monitoring :
- Balance cairan per hari
- Hemodinamic
- Fungsi ginjal
Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien/keluarga, gagal ginjal
merupakan suatu kondisi dimana ginjal tidak bisa
melakukan fungsinya untuk menyaring darah dan
membuang sisa metabolisme tubuh
- Menjelaskan pada pasien untuk membatasi konsumsi cairan
cukup satu aqua sedang sehari, membatasi asupan protein,
menghindari konsumsi buah dan sayur tinggi kalium
- Menjelaskan kemungkinan perlu tindakan cuci darah
(hemodialisa) dan bisa saja harus terus dilakukan seumur
hidup
- Menjelaskan pasien harus hidup dengan pola yang sehat
dan teratur mengkonsumsi obat-obatan yang diajurkan
- Menerangkan bahwa cuci darah bukan akhir dari harapan
hidup, penderita gagal ginjal yang rutin cuci darah dan
menjaga pola hidup juga dapat hidup baik
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Sumber
PAPDI
 2. Pneumonia (CAP)
35

 Anamnesis
 Batuk 3 hari dengan dahak warna putih 2 ,dahak berwarna bercak kemerahan 1hari SMRS
 Sesak nafas, tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas
 Nyeri kepala
 Demam tidak ada
 Pemeriksaan fisik
 Kes : CM, TD : 130/80 mm Hg, HR : 122 x/menit, RR : 28 x/menit, T : 36,5 C
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Paru : Bronchovesikuler kedua paru, Ronkhi basah kasar (+/-), Wheezing (-/-)
 PSI Score : 83
 Lab : Leukosistosis, peningkatan neutrofil segmen
 Foto Toraks : Edema paru + Cardiomegali
 Dipikirkan sebagai Pneumonia (CAP) dengan kemungkinan sebab lain
 Tuberkulosis paru dengan infeksi sekunder
 Mikosis paru
Planning diagnostik :
1. Laju endap darah
2. Sputum BTA SPS
3. Kultur sputum + STAB
4.36 Tuberkulin

Terapi Non farmakologis

- O2 2-4 liter per menit nasal kanul

Farmakologis
- IV. Ceftriaxone 2 gram/24 jam
- Azitromisin tablet 1x500 mg
- Erdostein tablet 3x300 mg

Monitoring :
- Evaluasi klinis

Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga :
- Tentang penyakit yang diderita pasien adalah infeksi di paru-paru yang bisa disebabkan karena infeksi
- Demam dan batuk yang terjadi merupakan respon tubuh karena adanya infeksi
- Mual dan muntah yang dialami pasien juga merupakan efek dari infeksi yangterjadi
- Jangan buang dahak dan ludah sembarangan
- Menjelaskan tatakrama ketika batuk yang baiiksecara medis
- Menjelaskan mengenai pentingnya imunisasi pneumokokkus 5 tahun sekali dan influenza satu tahun sekali
- Menggunakan masker atau menutup mulut saat batuk
- Rencana pemeriksaan selanjutnya
- Prognosis penyakit
Papdi bab Pneumonia
38

 PSI score : 83
39

Harrison’s Pulmonary and Critical Care, 2010

 Bentuk- Bentuk Pneumonia
40
41

Corwin EJ. Patofisiologi Penyakit

42
43

Price SA dan Wilson LM. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

44

Price SA dan Wilson LM. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

45
 Pilihan antibiotik untuk CAP non ICU
46

Harrison’s Pulmonary and Critical Care, 2010

3. Hipertensi Heart Disease
• Terapi:
Atas Dasar :
• Tirah baring
 Hipertensi baru diketahui sejak 6 bulan ini • Diet rendah garam II
 Sesak nafas ada
1500 kkal
 TD tertinggi 180 mmhg • Ramipril 1x5mg
 Minum obat anti hipertensi tidak teratur Edukasi
 RPO = amlodipin 10 mg  Menjelaskan tentang
pengertian hipertensi
PF : TD 130/80mmHg  Menjelaskan
PF jantung : batas kiri jantung : 2 cm lateral pentingnya minum
LMCS obat teratur
thoraks foto : kardiomegali  Menjelaskan
Rencana diagnostik : echocardiografi, funduskopi komplikasi ditimbulkan
dari hipertensi seperti
Monitor : TD
penyakit jantung ,
stroke dll
 Patofisiologi HHD

Sumber : Buku Ajar

PAPDI
Management HHD

Sumber : Buku Ajar

PAPDI
52
JNC 8
54 Sumber KDIGO 2012
TERIMA KASIH
57

Terima Kasih..