Laporan Kasus

Stroke Hemoragik

Disusun Oleh:
Christianity, S.Ked

PEMBIMBING :
dr. Hygea Talita P Toemon, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK KSM NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA
RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
2019
Identitas pasien

 Nama : Ny. M
 Usia : 59 tahun
 No. MR : 31.29.69
 Agama : Islam
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Jl. Christopel Mihing, Sampit
 Tanggal MRS : 19 Januari 2019, pukul 12.19 WIB
 ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan suami pasien (alloanamnesis) pada Jumat, 21 Jan 2019,
pukul 05.30 WIB di ruang Nusa Indah kelas III (Kamar 5)
Perawatan hari ke 2

KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang rujukan dari RS.Murjani Sampit dengan

penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS. Pasien ada
mengeluh sakit kepala yang menusuk ± 2 hari lamanya,
muncul mendadak ada minum obat sakit kepala
namun tidak ada perubahan. 1 hari SMRS RS. Murjani
Sampit pasien muntah berisi makanan sebanyak 4 kali,
lalu pingsan dan dibawa ke RS. Murjani Sampit.
Sesampai di RS. Murjani Sampit anggota gerak sebelah
kanan tidak dapat digerakan dan pasien mengalami
penurunan kesadaran saat dipanggil tidak menyahut
sama sekali. kejang (-), Riwayat trauma dan pemakaian
obat-obatan jangka lama (-).
Riwayat Penyakit dahulu
 Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat menderita tumor disangkal
 Riwayat trauma/jatuh disangkal
 kolesterol (-)
 kejang (-)

R i w a y a t Pe n y a k i t k e l u a r g a
Hipertensi (+), Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), kejang (-)

Riwayat Lain
- Merokok (-) , Kurang olahraga (+)
 Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum : Tampak Sakit Berat

 Kesadaran : Somnolen, E3V4M5
 Tekanan darah : 170/80 mmHg
 Laju nadi : 94/menit, kuat angkat, dan regular
 Laju napas (RR) : 20x/menit (thorako-abdominal)
 Suhu : 36,8oC di axilla
 Pemeriksaan Generalisata

Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm,
RC langsung dan tidak langsung +/+,
Hidung : sekret (-)
Mulut : lab. oris kering (-), calculus (-), hipertrofi gingiva (-), faring
hiperemis (-)
Telinga : simetris +/+, nyeri tekan tragus -/-, sekret (-), serumen +/+
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran tiroid (-)
 Pemeriksaan Generalisata

Pulmo
Inspeksi Simetris kiri = kanan, ketertinggalan gerak (-)
Palpasi Fremitus vokal kanan = kiri, ekspansi dada kiri = kanan
Perkusi Sonor di semua lapang paru
Auskultasi Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki kering -/- di lapang
atas dan apex paru
Cor
Inspeksi Thrill (-)
Auskultasi  S1-S2 tunggal dan regular, murmur (-), gallop (-)
 Heart rate = 82/menit, regular, tunggal
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V di lin. midclavicularis sx
Perkusi Kesan batas jantung normal
 Pemeriksaan Generalisata

ABDOMEN
Inspeksi Tampak datar, caput medusa (-), vena kolateral (-)
Auskultasi Peristaltik usus 8x/menit (normal)
Palpasi Pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-),
Perkusi Pekak hepar terdengar, lapang abdomen lainnya
timpani
EXTREMITAS
Extremitas superior dextra Extremitas superior sinistra
 Akral hangat, CRT <2 detik  Akral hangat, CRT <2 detik
 Edema (-), palmar eritema (-)  Edema (-), palmar eritema (-)
Extremitas inferior dextra Extremitas inferior sinistra
 AH, CRT <2 detik, sianosis (-)  AH, CRT <2 detik, sianosis (-)
 Edema pretibial (-)  Edema pretibial (-),
 Status neurologis
Status Present Temuan
GCS : E3V4M5 :12
Tanda rangsangan kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), II (-), Kernig (-)
meningeal : muntah proyektil (-), sakit kepala progresif (-).
Tanda peningkatan
tekanan intrakranial :
Nervus Kranial Tidak bisa dilakukan
N. I Tidak bisa dilakukan
N. II Ptosis (-), ukuran pupil 3mm/3mm, reflek cahaya
N. III, IV, VI langsung dan tidak langsung normal, diplopia (-)

Sensorik normal, motorik normal, refleks kornea

N. V (+/+).

N. VII Raut muka simetris.

N. VIII Tidak dapat dinilai.

N. IX, X Deviasi uvula (-), disfagia(-)
N. XI Memalingkan kepala (+), mengangkat bahu (-)
N. XII Disatria (-), Afasia (+), atrofi (-)
 Status neurologis
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan 3 5 3 5
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas + + + +
Nyeri - - - -
Refleks ++ ++ ++ ++
Fisiologis
Refleks - - (+) -
Patologis
Tremor - - - -
 Status neurologis

Status Present Temuan

Tes Fungsi Kordinasi
Duduk Tidak dapat di evaluasi
Berdiri Tidak dapat di evaluasi
Berjalan (-)
Test Romberg Tidak dilakukan
Fungsi Vegetatip
Miksi Inkontinensia urin (-), retensio urin (-), anuria
(-), poli uria (-)
 Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil Nilai normal
Leukosit 16.70 uL 4.000 -10.000 uL
Eritrosit 4.60 jt uL 3.50 – 5.50 jt uL
Hemoglobin 12,8 g/uL 11.0 – 16.0 g/dL
Trombosit 348.000 uL 150.000-400.000

Parameter Hasil Nilai normal

Ureum 28 mg/dl 21-53
Kimia Klinik
Creatinin 0,89 mg/dl 0,7-1,5

Parameter Hasil Nilai normal

Natrium 132 mmol/L 135-148 mmol/L
Elektrolit
Kalium 3,7 mmol/L 21-53 mmol/L
Calcium 1,10 mmol/L 0,7-1,5 mmol/L
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang

 CT-Scan Ny. N. Usia 59 tahun.

Diperiksa tanggal 19/1/2019.
 Midline shift bergeser kekanan
 Ventrikel lateral kiri tertekan
 Tampak massa hiperdens
pada ventrikel lateral kiri dan
kanan, ventrikel 3 dan 4.
 Sulcus dan gyrus tertutup
 Tulang intak
Kesan:
 Perdarahan intracerebral
 Edem cerebri
 Menghitung Volume Perdarahan

Dihitung dengan Pada pasien didapatkan

rumus Broderick P: 8 cm
(PxLxjumlah slice)/2 L: 2,5 cm
P: panjang Jumlah slice: 11

L: lebar Volume perdarahan:

(8x2,5x11)/2: 110 CC
 DIAGNOSA

Diagnosa klinik :
• Penurunan Kesadaran
• Hemiparese Dekstra
• Apasia
Diagnosis topik : Cerebrovaskular
Diagnosis kausal : Stroke Hemoragik (ICH) + Hipertensi
 TERAPI

 Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

 Manitol 20 mg 4x125 cc
 Inj. Mecobalamin 2X1 gr
 Inj. Citicollin 2x500 mg
 Inj. Kalnex 3x500 mg
 Inj. Ceftriaxone 2x1gr (ST)
 P/O : Candesartan 16 mg
 Prognosis

 Quo ad vitam : dubia

 Quo ad functionam : dubia
 Quo ad sanationam : dubia
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI
Stroke  suatu tanda klinis yang berkembang secara
cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular
(WHO)

Perdarahan intra serebral  stroke yang terjadi

apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur
sehingga terjadi perdarahan langsung ke dalam
parenkim otak
 Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses penyakit. 2006
 Epidemiologi

Stroke di Amerika Stroke sebagai

Serikat yaitu 500.000 penyebab
pertahunnya kematian mencapai
10 % (sekitar 4 juta)
10-15% merupakan dari total kematian
Stroke hemoragik pertahunnya.
Tetapi memiliki
 Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. 2010
persentase tertinggi
penyebab
kematian akibat
stroke.
 Sjahrir, Hasan. Strolk Hemoragik. 2003
 Etiologi

Hipertensi yang menimbulkan ruptur

Aneurisma
Trauma
Kelainan perdarahan
Inflamasi pada arteri dan vena
 Faktor Risiko

Dapat Dimodifikasi Tidak Dapat Dimodifikasi

Hipertensi Usia
DM Ras
Kolesterol Genetik
Obesitas
Merokok
Alkoholisme
PATOGENESIS STROKE HEMORAGIK

 Perdarahan Intraserebral
 pecahnya pembuluh darah otak karena tekanan
darah yang tinggi (ex: hipertensi)

 Perdarahan Subaraknoid
 pecahnya aneurisma atau malformasi
pembuluh darah sehingga darah masuk ke ruang
subaraknoid
 DIAGNOSIS
Gejala Klinis PIS PSA SNH
Gejala fokal Berat Ringan Berat/ringan
Awitan Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada
Muntah pada Sering Sering Tidak, kecuali lesi
awalnya di batang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering
Kaku kuduk Jarang Biasa ada Tidak ada
Kesadaran Biasa hilang Bisa hilang sebentar Dapat hilang

hemiparesis Sering sejak awal Awal tidak ada Sering sejak awal
Deviasi mata Bisa ada Jarang Mungkin ada
Likuor Sering berdarah berdarah jernih
Pemeriksaan penunjang : CT scan
SKOR STROKE GAJAH
MADA
Penurunan Nyeri kepala Refleks babinski Jenis stroke
kesadaran

+ + + Perdarahan

+ - - Perdarahan

- + - Perdarahan

- - + Iskemik

- - - Iskemik
SIRIRAJ HOSPITAL SCORE
(2.5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah
diastolik) – (3 x atheroma) – 12.

› Kesadaran:
Sadar = 0; somnolen, stupor = 1; semikoma, koma = 2
› Muntah: tidak = 0 ; ya = 1
› Sakit kepala dalam 2 jam: tidak = 0 ; ya = 1
› Tanda-tanda ateroma: tidak ada = 0 ; 1 atau lebih tanda ateroma = 1
(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermitten)

Pembacaan:
Skor > 1 : Perdarahan otak
< 1: Infark otak
Sensivitas : Untuk perdarahan: 89.3%.
Untuk infark: 93.2%.
Ketepatan diagnostick: 90.3%.
31 MANIFESTASI KLINIS
 Serangan secara mendadak

 Nyeri kepala

 Mual muntah

 Penurunan Kesadaran

 Kelemahan/kelumpuhan salah satu sisi wajah,

lengan atau tungkai (hemiplegia atau hemiparesis)
 MANIFESTASI KLINIS

 Gangguan sensorik salah satu sisi wajah, lengan atau

tungkai (hemihipestesi atau hemianesthesi)
 Gangguan bicara (disartria)
 Gangguan bahasa (afasia)
 Gejala lain  sulit menelan (disfagia), melihat ganda
(diplopia), rasa berputar (vertigo), dan lain-lain
33 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ISKEMIK HEMORAGIK
PENATALAKSANAAN
A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1. Evaluasi cepat dan diagnosis
2. Terapi umum (suportif)
- stabilisai jalan napas dan pernapasan
- stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
- pemeriksaan awal fisik umum
- pengendalian peninggian TIK
- penanganan transformasi hemoragik
- pengendalian kejang
- pengendalian suhu tubuh
- pemeriksaan penunjang
Penatalaksanaan Stroke Perdarahan
Intra Serebral (PIS)
• Antifibrinolitik: Asam traneksamat
• Bekerja menghambat proses
Terapi fibrinolisis dengan cara memblok
hemostatik ikatan plasminogen dan benang
fibrin.
• Dosis : 500-1000 mg (IV) 3 x sehari

• Citicolin: meningkatkan
pembentukan cholin (pembentukan
asetilkolin) dan menghambat
Neuroprotektan phospholipase.
• Dosis: 150-200 mg/hari iv, 2- 3 kali
sehari. Selama 2-14 hari.
Penanganan Tekanan Darah pada PIS

 TDS > 220 mmHg dapat dipertimbangkan untuk

penurunan TD agresif dengan monitoring ketat
 TDS 150-220 tanpa kontraindikasi tatalaksana TD,
menurunkan TD sampai 140 mmHg.
 Golongan : beta blocker (bisoprolol, dosis: 5 mg/hari),
Ca Channal Bloker (Amlodipin, dosis 5 mg/hari),
Angiotensin Receptor Blocker (candesartan, dosis awal
8 mg/hari) intravena merupakan obat yang paling
sering digunakan.
 Penatalaksanaan Peningkatan TIK

Manitol  efek vasokontriksi , menurunkan viskositas

darah dengan cepat  TIK ↓.
Menurunkan jumlah cairan pada jaringan yang tidak
rusak sehingga memberi tempat untuk jaringan yang
mengalami edema.
Dosis : 0,25 – 0,5 gr/KgBB (diulangi 4-6 jam
kemudian).
 KEPUTUSAN OPERASI ATAU
TIDAK
Perdarahan Intra Serebral
Operasi:
1. Pasien dengan perdarahan
serebelar >3cm atau volume
perdarahan lebih dari 30 cc dengan
perburukan klinis atau Tidak dioperasi :
kompresi batang otak
1. Pasien dengan perdarahan kecil
2. Letak lobar dan kortikal dengan (<10cm3) atau defisit neurologis
tanda-tanda peningkatan tekanan minimal
intrakranial akut dan ancaman
herniasi otak 2. Pasien dengan GCS <4
3. Pembedahan untuk mengevakuasi
hematoma dengan perdarahan
lobar yang luas (>50cm3)
4. GCS > 7
 Komplikasi

Peningkatan tekanan intrakranial

Herniasi
Disabilitas permanen
 Prognosis

Tergantung pada
Tingkat keparahan stroke
Lokasi perdarahan
Ukuran dari perdarahan
 Kesimpulan
 Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dan
berdasarkan teori, didapatkan bahwa pasien
mengalami intracerebral hemorage yang mengarah
akibat hipertensi kronik yang mengakibatkan
hemiparase dekstra dan penurunan kesadaran.
 Saat ini keadaan pasien mulai membaik dan sudah
dipulangkan.
 Penanganan yang cepat dan terapi yang sesuai dapat
membantu proses penyembuhan dan prognosisnya
baik namun perlu dilakukan latihan (fisioterapi) dan
support dari keluarga.
 Memberikan edukasi untuk melakukan perawatan
kepada pasien dirumah, dan menghindari faktor risiko.
 Referensi
1. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guidline
stroke. Jakarta, 2017.
2. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke medicine. Medscape, 2010.
3. Price,Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis proses-proses penyakit ed. 6.EGC,
Jakarta 2006.
4. Rapper AH, Brown RH. Adam dan Victors Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4
Major Categories Of Neurological Disease. Cerebrovaskular diseas. McGraw Hill:
New York . 2005
5. Sotirios AT. Differential Doagnosis in Neurology and Neurosurgery. New York.
Thieme Stuttgart, 2002.
6. Sibernagi, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta,
2007.
Terimakasih