LAPORAN KASUS

INTRACEREBRAL HEMORAGIK, HHD

Disusun oleh:
KATARINA SUCI, S.Ked
NIM. FAB 117 022

Pembimbing:
dr. Hygea Talita, Sp.S

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya
Bagian Neurologi RSUD dr. Doris Sylvanus
2018
 Identitas
• Nama : Ny. M
• Usia : 34 tahun
• TTL : 16/05/1984
• Pekerjaan : Juru Masak
• Pendidikan : SMP
• Suku / Bangsa : Bakumpai / Indonesia
• Alamat : Muara Teweh
• Tgl. MRS : 29/11/2018
• Tgl. Pemeriksaan : 30/11/2018
 Anamnesis
Keluhan Utama :
 Penurunan Kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang rujukan dari RS.Muara Teweh dengan penurunan kesadaran
sejak 2 hari SMRS. Pasien seorang juru masak di sebuah perusahaan tempat
pasien tinggal, menurut teman pasien yang mengantarkan pasien ke RS.Muara
Teweh, pasien ada mengeluh sakit kepala yang menusuk ± 3 hari lamanya ada
minum obat sakit kepala namun tidak ada perubahan. Dan pasien masih
memaksakan diri untuk tetap bekerja dan selalu lembur untuk memasak. 1 hari
SMRS RS.Muara Teweh pasien duduk dengan beberapa teman kerja tak lama
kemudian pasien muntah berisi makanan sebanyak 3 kali, lalu pingsan dan
dibawa ke klinik perusahaan dan dirujuk ke RS.Muara Teweh. Sesampai di
RS.Muara Teweh anggota gerak sebelah kanan tidak dapat digerakan dan
pasien mengalami penurunan kesadaran saat dipanggil tidak menyahut sama
sekali. kejang (-), Riwayat trauma dan pemakaian obat-obatan jangka lama (-).
 ....Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol, kolesterol (-),
DM (-) kejang (-), trauma (-), infeksi telinga (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (+), Riwayat penyakit serupa (-), DM (-),
kejang (-)

• Riwayat Lain
- Merokok (-)
- Kurang olahraga (+)
 Pemeriksaan Fisik
Status Present Temuan
Keadaan umum Tampak sakit berat
Kesadaran Samnolen. GCS: E3V1M6
TTV TD: 220/130 mmHg, DN: 110x/m, RR: 24x/m, T:
38,50C
Cephal Normocephal, jejas (-)
Mata CA(-/-), SI (-/-), pupil isokor, RC (+/+)
Hidung rhinorea (-), deviasi (-/-)
Telinga Simetris, otorea (-/-)
Thorax Inspeksi : Simetris, bentuk normal
Pulmo Palpasi : fremitus normal
Perkusi : sonor
Auskultasi : Ves (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax Cor
Ins : Ictus cordis tidak terlihat
Pal : Ictus cordis tidak teraba
Aus : S1S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen Supel, BU (+) Normal, timpani, Nyeri tekan (-), hepar/

lien tidak teraba besar

Ekstremitas Akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-)

 ....STATUS NEUROLOGIS
Status Present Temuan
GCS : E3M6V1= 10
Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk (+), Brudzinsky I (-), II (-), Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan muntah proyektil (-), sakit kepala progresif (-).
intrakranial :
Nervus Kranial
N. I Tidak bisa dilakukan
N. II Tidak bisa dilakukan
N. III, IV, VI Ptosis (-), ukuran pupil 3mm/3mm, reflek cahaya langsung
dan tidak langsung normal, diplopia (-)

N. V Sensorik normal, motorik normal, refleks kornea (+/+), refleks

masseter (+/+)
N. VII Raut muka asimetris.

N. VIII Tidak dapat dinilai.

N. IX, X Deviasi uvula (-), disfagia(-)
N. XI Memalingkan kepala (+), mengangkat bahu (-)
N. XII Disatria (+), atrofi (-)
 ....STATUS NEUROLOGIS
Ekstremitas superior Ekstremitas inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan 1 5 1 5
Tonus Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas + + + +
Nyeri - - - -
Refleks ++ ++ ++ ++
Fisiologis
Refleks - - - -
Patologis
Tremor - - - -
 ....STATUS NEUROLOGIS
Status Present Temuan
Tes Fungsi Kordinasi
Duduk Tidak dapat di evaluasi
Berdiri Tidak dapat di evaluasi
Berjalan (-)
Test Romberg Tidak dilakukan
Fungsi Vegetatip
Miksi Inkontinensia urin (-), retensio urin (-), anuria (-), poli
uria (-)
 Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil Nilai normal
Leukosit 17.40 uL 4.000 -10.000 uL
Eritrosit 4.85 jt uL 3.50 – 5.50 jt uL
Hemoglobin 14,4 g/uL 11.0 – 16.0 g/dL
Trombosit 228.000 uL 150.000-400.000

Parameter Hasil Nilai normal

GDS 155 mg/dl < 200
Kimia Klinik Ureum 60 mg/dl 21-53
Creatinin 1,36 mg/dl 0,7-1,5

Parameter Hasil Nilai normal

Natrium 139 mmol/L 135-148 mmol/L
Elektrolit
Kalium 3,6 mmol/L 21-53 mmol/L
Calcium 1,25 mmol/L 0,7-1,5 mmol/L
....Pemeriksaan Penunjang
 DIAGNOSA
• Diagnosa Klinik :
Hemiparase dekstra
Dysarthria
Penurunan Kesadaran
Hipertensi Emergency

• Diagnosa Topik :
• Diagnosa Kausal : intracerebral hemorage,
 TERAPI

• Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

• Monitol 20 mg 4x125 cc
• Inj. Citicollin 2x500 mg
• Inj. Kalnex 3x500 mg
• Inj. Ceftriaxone 1x2gr (ST)
• P/O : Candesartan 16 mg
 PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad malam

Ad Fungsionam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam
Tinjauan
Pustaka

16
 DEFINISI
Stroke  suatu tanda klinis yang berkembang secara
cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau
lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskular (WHO)

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi

apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami
ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam
ruang subaraknoid atau langsung ke dalam
jaringan otak.
 Epidemiologi
Angka kejadian stroke terus meningkat seiring
bertambahnya usia. Makin tinggi usia seseorang, makin
tinggi angka kemungkinan untuk terkena stroke. Secara
umum dapat dikatakan bahwa angka kejadian stroke
adalah 200 per 100.000 penduduk dalam 1 tahun. Bila
ditinjau dari jenis usia adalah :
• Kelompok usia 30 – 44 tahun  angka kejadian 0,2 per
1000
• Kelompok usia 45 – 54 tahun  0,7 per 1000.
• Kelompok usia 55 – 64 tahun  1,8 per 1000.
• Kelompok usia 65 – 74 tahun  2,7 per 1000.
• Kelompok usia 75 – 84 tahun  10,4 per 1000.
• Kelompok usia >85 tahun  13,9 per 1000.
 Faktor risiko
1. Migrain
• Antara 5% hingga 25% stroke usia muda
berhubungan dengan migren. Migren, terutama
yang disertai aura, meningkatkan risiko stroke pada
wanita usia di bawah 45 tahun. Mekanisme yang
mendasarinya masih belum jelas, diduga
berhubungan dengan keadaan iskemik saat migren
terutama pada fase aura. Namun, hal ini belum
menjelaskan mengapa risiko pada wanita lebih
tinggi, dan meningkat jika disertai dengan riwayat
merokok atau menggunakan pil kontrasepsi.
2. Diseksi Arteri
Sekitar 10% kasus stroke dibawah usia 45 tahun
disebabkan diseksi arteri karotis dan vertebral.
Diseksi arteri disebabkan robekan lapisan tunika
intima, sehingga darah masuk ke dalam dinding
arteri. Darah yang terperangkap di dalam arteri
membentuk lumen ‘palsu’, mempersempit rongga
lumen dengan gambaran angiografi yang khas.
Proses ini menyebabkan gejala nyeri kraniofasial
atau servikal, dan gejala lokal neurologis perifer.
Sebagian besar diseksi arteri terjadi pada bagian
ekstrakranial arteri karotis dan vertebralis.
Abnormalitas jaringan ikat dan kolagen seperti pada
sindrom Ehlers-Danlos meningkatkan risiko diseksi
arteri.
3. Penyalahgunaan Obat
Penyalahgunaan obat, terutama narkoba, harus
dipertimbangkan sebagai penyebab stroke pada
kelompok usia muda. Obat golongan
simpatomimetik seperti kokain dan amfetamin
menyebabkan peningkatan tekanan darah
mendadak, sehingga dapat memicu vasospasme
serebral atau vaskulitis serebral. Keadaan ini dapat
menyebabkan stroke iskemik ataupun perdarahan.
Penggunaan secara intravena, terutama dengan
cara yang non-steril, meningkatkan risiko
endokarditis infeksiosa, emboli paradoksikal, dan
hipoperfusi serebral karena drug-induced
hypotension.
4. Penyakit Jantung
Kelainan jantung  penyakit jantung rematik (terkait
kelainan katup mitral), infark miokard akut, subacute
bacterial endocarditis, patent foramen ovale, dan
aneurisma septum atrium. Abnormalitas struktur jantung
yang menyebabkan hubungan antar ruang jantung dapat
menyebabkan emboli paradoksal. Stroke juga dapat
terjadi saat upaya operasi perbaikan kelainan tersebut.
Pemeriksaan penunjang penting untuk kelainan irama
ataupun anatomi serta fungsi jantung sebagai penyebab
stroke, seperti elektrokardiografi dan ekokardiografi.
5. Abnormalitas Pembuluh Darah Serebral
Penyebab yang sering antara lain penyakit diseksi
arteri, vaskulitis, cerebral arteriopathy of childhood,
dan ensefalopati pasca-varisela.

6. Ensefalopati Pasca-varisela
ensefalopati  terkait faktor fenotip dengan
adanya stenosis pada proksimal arteri serebri media
yang diduga berhubungan dengan infeksi varisela
yang baru dialami.
 PATOGENESIS STROKE
HEMORAGIK
 Perdarahan Intraserebral
 pecahnya pembuluh darah
otak karena tekanan darah yang
tinggi (ex: hipertensi)

 Perdarahan Subaraknoid
 pecahnya aneurisma atau
malformasi pembuluh darah
sehingga darah masuk ke ruang
subaraknoid
 DIAGNOSIS
Gejala Klinis PIS PSA SNH
Gejala fokal Berat Ringan Berat/ringan
Awitan Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
Nyeri kepaLa Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada
Muntah pada Sering Sering Tidak, kecuali lesi
awalnya di batang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering
Kaku kuduk Jarang Biasa ada Tidak ada
Kesadaran Biasa hilang Bisa hilang sebentar Dapat hilang

hemiparesis Sering sejak awal Awal tidak ada Sering sejak awal
Deviasi mata Bisa ada Jarang Mungkin ada
Likuor Sering berdarah berdarah jernih
Pemeriksaan penunjang : CT scan
 SKOR STROKE GAJAH
MADA
Penurunan Nyeri kepala Refleks babinski Jenis stroke
kesadaran

+ + + Perdarahan

+ - - Perdarahan

- + - Perdarahan

- - + Iskemik

- - - Iskemik
 SIRIRAJ HOSPITAL SCORE
(2.5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + ( 2 x sakit kepala)
+ (0.1 x tekanan darah diastolik) – (3 x atheroma) – 12.

› Kesadaran:
Sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2
› Muntah: tidak = 0 ; ya = 1
› Sakit kepala dalam 2 jam: tidak = 0 ; ya = 1
› Tanda-tanda ateroma: tidak ada = 0 ; 1 atau lebih tanda ateroma = 1
(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermitten)

Pembacaan:
Skor > 1 : Perdarahan otak
< 1: Infark otak
Sensivitas : Untuk perdarahan: 89.3%.
Untuk infark: 93.2%.
Ketepatan diagnostick: 90.3%.
 MANIFESTASI KLINIS
• Kelemahan/kelumpuhan salah satu sisi wajah, lengan
atau tungkai (hemiplegia atau hemiparesis)
• Gangguan sensorik salah satu sisi wajah, lengan atau
tungkai (hemihipestesi atau hemianesthesi)
• Gangguan bicara (disartria)
• Gangguan bahasa (afasia)
• Gejala lain  sulit menelan (disfagia), melihat ganda
(diplopia), rasa berputar (vertigo), dan lain-lain

29
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ISKEMIK HEMORAGIK

30
 PENATALAKSANAAN
A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1. Evaluasi cepat dan diagnosis
2. Terapi umum (suportif)
- stabilisai jalan napas dan pernapasan
- stabilisasi hemodinamik/sirkulasi
- pemeriksaan awal fisik umum
- pengendalian peninggian TIK
- penanganan transformasi hemoragik
- pengendalian kejang
- pengendalian suhu tubuh
- pemeriksaan penunjang
Penatalaksanaan Stroke Perdarahan
Intra Serebral (PIS)
• Eptacog alfa
Terapi • Aminocaproic acid
hemostatik • Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam

• Frozen plasma atau prothrombic complex

concentrate dan vitamin K.
• Prothrombic-complex concentrates
Reversal of • Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90µg/kg.
anticoagulation • Pasien PIS akibat penggunaan heparin
diberikan Protamine Sulfat,
• Pasien dengan trombositopenia diberikan dosis
tunggal Desmopressin
 KEPUTUSAN OPERASI ATAU
TIDAK
Perdarahan Intra Serebral

Operasi:
1. Pasien dengan perdarahan serebelar
>3cm dengan perburukan klinis atau
kompresi batang otak Tidak dioperasi :
2. PIS dengan lesi struktural (aneurisma) 1. Pasien dengan perdarahan kecil
(<10cm3) atau defisit neurologis minimal
3. Pasien usia muda dengan perdarahan
lobar sedang s/d besar yang memburuk 2. Pasien dengan GCS <4
4. Pembedahan untuk mengevakuasi
hematoma dengan perdarahan
lobar yang luas (>50cm3)
 HIPERTENSI HEART DISEASE (HHD)

Hipertensi heart disease (HHD)  Penyakit jantung secara

keseluruhan, mulai dari left ventrikel, hypertropy (LVH) ,
Aritmia jantung, penyakit jantung koroner, dan penyakit
jantung kronis yang disebabkan karena peningkatan tekanan
darah, baik secara langsung atau tidak langsung.
 ETIOLOGI
1. Hipertensi esensial yang terjadi pada
90% kasus hipertensi pada orang
dewasa.

2. Hipertensi sekunder sebesar 10% dari

kasus hipertensi pada orang dewasa
yang disebabkan oleh adanya kelainan
pada ginjal, kelainan endokrin,
peningkatan TIK.
 Tanda gejala
1. Stadium dini hipertensi, akan tampak tanda-tanda
akibat adanya rangsangan simpatik yang kronik.
2. Jantung berdenyut lebih cepat dan kuat. Terjadi hiper
sirkulasi yang mungkin diakibatkan oleh peningkatan
aktifitas dan system neurohumoral disertai dengan
hipervolumia.
3. Pada stadium lanjut, akan timbul mekanisme
kompensasi pada otot jantung berupa hypertrophy
ventrikel kiri dan peningkatan tahanan pembuluh
darah perifer. Akan tampak sesak nafas pada pasien
oleh karena adanya gangguan diastolic.
 Klasifikasi
Fronlich membagi kelainan jantung akibat hipertensi
menjadi empat tingkatan yaitu;
1. Tingkat I : Besarnya jantung masih normal, belum
terlihat kelainan jantung pada pemeriksaan EKG
maupun radiology.
2. Tingkat II : Tampak kelainan atrium kiri pada
pemeriksaan EKG dan adanya suara jantung ke-4
(atrial gallop) sebagai tanda adanya hypertrophy
ventrikel kiri.
3. Tingkat III : Tampak adanya hypertrophy ventrikel kiri
pada pemeriksaan EKG dan radiology.
4. Tingkat IV : Adanya kegagalan jantung kiri
 kesimpulan
 Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik dan
berdasarkan teori, didapatkan bahwa pasien mengalami
intracerebral hemorage dan Hipertensi heart Disease yang
mengarah akibat hipertensi kronik yang mengakibatkan
hemiparase dekstra dan penurunan kesadaran.
 Saat ini keadaan pasien mulai membaik dan masih
dilakukan perawatan diruangan.
 Penanganan yang cepat dan terapi yang sesuai dapat
membantu proses penyembuhan dan prognosisnya baik
namun perlu dilakukan latihan (fisioterapi) dan support dari
keluarga.
 REFERENSI
1. Bahrudin, M. Neurologi Klinis. Edisi 1. Malang; UMM Press, 2013.
2. Dewanto G. et al. Panduan praktis diagnosis dan tata laksana penyakit
saraf. EGC. Jakarta.2009
3. Edward C. Jauch MD. Acute Management Of Stroke. Medscape Journal.
2014.
4. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia. UGM Press. Yogyakarta. 2008
5. Sidharta P. Neurologis Klinis Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat.
Jakarta. 2006.
TERIMAKASIH