S.M.

F ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS / RSUD dr. M. Saleh Probolinggo

Nama Dokter Muda : Yonansah Abiyoga

NPM : 16710037
Dokter Penguji/Pembimbing : dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S
dr. Intan Sudarmadi, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. S. R. No. RM : 001382
Jenis kelamin : Perempuan Ruangan : Unit stroke
Umur : 79 tahun Tgl.Pemeriksaan : 16 Maret 2018
Tanggal lahir : 28/01/1939
Alamat : Jalan MT Haryono Gg 7/17 RT 3/3 Jati, Kota Probolinggo
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status marital : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2. Subjektif (S)
Autoanamnesa dan Heteroanamnesa didapatkan dari anak pasien
Keluhan Utama : tidak sadar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Muhammad Saleh Probobolinggo dengan
keluhan tidak sadar pukul 23.15 WIB. Sebelum ke IGD anak pasien mengataka
bahwa ibunya sudah tidak sadar 5 jam yang lalu. Selama 5 jam di rumah pasien
sempat diperiksa oleh dokter umum, karena kondisi pasien semakin memburuk
pasien kemudian dibawa ke IGD. Anak pasien mengatakan sebelum tidak sadar
pasien mengeluh nyeri kepala cekot cekot sejak pagi. Selain itu pasien sempat

1
muntah di rumah sebanyak 3x. Saat sampai di IGD pasien kejang dengan kedua
tangan dan kaki lurus kaku, kedua mata mendelik keatas. Pasien kejang selama
±10 menit.
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat jatuh sebelum masuk IGD (-), Diabetes Melitus (-), riwayat Kejang
(-)
 Vertigo (+)

Riwayat Alergi Obat : disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Pengobatan :
Mengkonsumsi Analsik bila kepala pusing
Riwayat Sosial/Ekonomi :
Pasien adalah ibu rumah tangga, sehari-hari pasien membantu anaknya untuk me-
rawat cucunya.
Riwayat Psikologis dan Kebiasaan :
Menurut anak pasien, pasien tidak dalam keadaan stress ataupun tertekan dan hu-
bungan dengan keluarga serta orang-orang disekitarnya baik. Tidak ada kebiasaan
merokok ataupun minum alkohol.

2
2. Objektif (O)
A. Status Interna Singkat :
BB : ±70 kg TB : ± 154 cm
TD : 157/121 mmHg Nadi :142 x/menit
Pernafasan : 44 x/menit Suhu : 36,6°C
Kepala : a/i/c/d -/-/-/-
Leher : PCH (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks : Bentuk simetris (+), retraksi (-), tanda jejas / trauma (-)
Cardio : Suara jantung S1 S2 regular tunggal, murmur (-), irama gallop (-)
Pulmo : Vesikuler/vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Supel (+), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, merah, kering di keempat ekstremitas, edema (-) di
keempat ekstremitas

B. Status Psikiatri Singkat

Kesan Umum : Cukup
Kesadaran : Normal
Perhatian : Normal
Kemauan : Normal
Emosi dan Afek : Normal
Proses berpikir :
- Bentuk : Realistik
- Arus : Koheren
- Isi : Waham (-)
Kecerdasan : Normal
Psikomotor : Normal
Daya Ingat : Normal

3
C. Status Neurologik
Kesan Umum
- Kesadaran
Kualitatif : Somnolen
Kuantitaif : GCS 2-2-4
- Pembicaraan
Disartri :-
Monoton :-
Scanning :-
Afasia Motorik : -
Sensorik : -
Amnestik (anomik) : -
- Kepala
Bentuk /besar : Normal
Asimetris : (-)
Torticollis : (-)
- Muka
Mask : (-)
Myopathik : (-)
Fullmoon : (-)
Lain – lain : (-)

D. Pemeriksaan Khusus :
1. Rangsangan Selaput Otak (Meningeal Sign)
- Kaku Kuduk : (+)
- Laseque Test : (-)
- Kernig Test : (-)
- Brudzinski Tanda Leher : (-)
- Brudzinski Tungkai Kontra lateral : (-)
- Brudzinski Tanda Pipi : (-)
- Brudzinski Tanda Simfisis Pubis : (-)

4
2. Pemeriksaan Saraf Kranial
Nervus I : Olfaktorius Kanan Kiri
Anosmia (-) (-)
Hiposmia (-) (-)
Tidak Dapat Dievaluasi
Parosmia (-) (-)
Halusinasi (-) (-)

Nervus II : Optikus Kanan Kiri

Visus sde sde
Yojana penglihatan bde bde
Melihat warna bde bde
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus III , IV , VI : Kanan Kiri

(Okulomotorius, Trokhearis, Abdusens)
Kedudukan bola mata : Tengah Tengah

Pergerakan bola mata :

Ke nasal : Normal Normal
Ke temporal atas : Normal Normal
Ke bawah : Normal Normal
Ke atas : Normal Normal
Ke temporal bawah : Normal Normal
Celah mata (ptosis) Normal Normal

Pupil :
Bentuk : Bulat Bulat
Diameter : 3mm 3mm
Letak : Sentral Sentral
Perbedaan ukuran : Isokor

5
 Refleks cahaya langsung : (+) (+)

Nervus V : Trigeminus Kanan Kiri

- Cabang motorik
Otot masseter dbn dbn
Otot temporal dbn dbn
Otot pterygoideus int/ext dbn dbn

- Cabang Sensorik Kanan Kiri

Rasa tumpul, tajam Tidak Dapat Dievaluasi
dbn dbn
Suhu panas, dingin dbn dbn

- Pemeriksaan Refleks Kanan Kiri

Refleks Kornea bde bde
Refleks Supraorbital dbn dbn
Refleks Masseter (Jaw Reflex) dbn dbn

Nervus VII : Fasialis Kanan Kiri

Saat diam
Kerutan dahi (+) (+)
Tinggi alis Simetris Simetris
Sudut mata Normal Normal
Lipatan nasolabial Ada Ada
Saat gerak
Mengerut dahi (+) (+)
Mengangkat alis (+) (+)
Menutup kelopak mata (+) Tidak Dapat Dievaluasi
(+)
Bersiul asimetris
Meringis asimetris
Tersenyum asimetris

6
 Pengecapan Tidak dievaluasi
Hiperakusis Tidak dievaluasi
Sekresi air mata Tidak dilakukan

Nervus VIII : Vestibulokoklearis Kanan Kiri

- Vestibular
Nistagmus (-) (-)
Tinnitus aureum (-) (-)
Past Pointing Test
Tidak Dapat Dievaluasi
Romberg Test
Stepping Test
- Koklear
Tes Weber
Tes Rinne Tidak Dapat Dievaluasi

Tes Schwabach

Nervus IX , X : Glossofaringeus , Vagus

Bagian Motorik
Suara biasa / parau / tak bersuara : biasa
Menelan : (+)
Kedudukan arcus pharynx : normal
Kedudukan uvula : ditengah
Pergerakan arcus pharynx / uvula : normal
Detak jantung : normal
Bising usus : normal

Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx) :
Tidak dilakukan
Refleks pallatum molle :

7
 Nervus XI : Aksesorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu sde
(tonus otot Trapezius)
Menoleh ke kanan - kiri sde
(tonus otot Sternocleidomastoideus)

Nervus XII : Hipoglossus

Bentuk dan posisi : normal
Deviasi : tidak ada
Atrofi : tidak ada
Fasikulasi / tremor : tidak ada
Kekuatan lidah menekan pipi : sama kuat
Dysarthri : (-)

3. Extremitas
A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Kelumpuhan : (+)
Palpasi
Nyeri : (-)
kontraktur : (-)
konsistensi : Padat kenyal
Perkusi
normal : (+)
reaksi myotonik : (-)

8
 Motorik
Kekuatan otot
(N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dapat melawan tahanan minimal (75 %),
3 = dapat melawan gravitasi (50%), 2 = dapat menggerakan sendi (25%),
1 = masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)).

*Lateralisasi Ke kanan
Tonus otot Kanan Kiri
- Tonus Otot Lengan dbn dbn
- Hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- Rigid (-) (-)
- Rebound Phenomen (-) (-)
Refleks fisiologis
- BPR (+2) (+2)
- TPR (+2) (+2)
Refleks Patologis
- Hoffman (-) (-)
- Tromner (-) (-)

9
 Sensibilitas
Eksteroseptik Kanan Kiri
- Rasa nyeri superficial (+) (+)
- Rasa suhu Tidak dilakukan Tidak dilalakukan
- Rasa raba ringan (+) (+)
Proprioseptik Kanan Kiri
- Rasa getar : Tidak Dapat Dievaluasi
- Rasa tekan : (+) (+)
Tidak Dapat Dievaluasi
- Rasa nyeri tekan : (+) (+)
- Rasa gerak dan posisi : (+) (+)
Enteroseptik
Refered pain : tidak dievaluasi
Rasa kombinasi
- Stereognosis : (+) (+)
- Barognosis : (+) (+)
Tidak Dapat Dievaluasi
- Grapestesia : (+) (+)
- Sensory extinction : (+) (+)
- Loss of body image : (-) (-)
- Two point tactile discrimination : (+) (+)

B. Inferior
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Kelumpuhan : (+)

Palpasi
Nyeri : (-)
Kontraktur : (-)
Konsistensi : Padat Kenyal

10
Perkusi
Normal : normal
Reaksi myotonik : (-)

Motorik
Kekuatan otot
(N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dapat melawan tahanan minimal (75 %),
3 = dapat melawan gravitasi (50%), 2 = dapat menggerakan sendi (25%),
1 = masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%)).
*Lateralisasi ke Kanan

Tonus otot tungkai Kanan Kiri

- Hypotoni (-) (-)
- Spastik (-) (-)
- Rigid (-) (-)
- Rebound Phenomenon (-) (-)

Refleks fisiologis Kanan Kiri

- KPR (+2) (+2)
- APR (+2) (+2)

Refleks patologis Kanan Kiri

 Babinski (-) (-)
 Chaddok (-) (-)
 Oppenheim (-) (-)
 Gordon (-) (-)
 Gonda (-) (-)
 Schaffer (-) (-)
 Rossolimo (-) (-)
 Mendel-Bechterew (-) (-)
 Stransky (-) (-)

11
 Sensibilitas
Eksteroseptik Kanan Kiri
Rasa nyeri superficial : (+) (+)
- Rasa suhu : Tidak Dievaluasi
Tidak Dapat dilakukan
- Rasa raba ringan : (+) (+)
Proprioseptik
- Rasa getar : Tidak dilakukan
- Rasa tekan : (+) (+)
Tidak Dapat Dievaluasi
- Rasa nyeri tekan : (+) (+)
- Rasa gerak dan posisi : dbn dbn
Enteroseptik
- Refered pain : tidak dievaluasi

Rasa kombinasi
- Stereognosis : (+) (+)
- Barognosis : (+) (+)
- Grapestesia : (+) Tidak Dapat (+)
Dievaluasi
- Sensory extinction : (+) (+)
- Loss of body image : (-) (-)
- Two point tactile discrimination : (+) (+)
4. Badan
o Inspeksi : dalam batas normal
o Palpasi : dalam batas normal
o Otot perut : tidak ada nyeri tekan
o Otot Pinggang : sulit dievaluasi
o Kedudukan diafragma :
 gerak : simetris
 istirahat : simetris
o Perkusi : thorax : sonor, abdomen : timpani
o Auskultasi : thorax : vesikuler, abdomen : bising usus (+)

12
 A. Motorik
o Gerakan cervical vertebrae
 Flexi : normal
 Ekstensi : normal
 Rotasi : normal
 Lateral deviation : normal
o Gerakan dari tubuh
o Refleks-refleks
 Reflek dinding abdomen :
 Reflek interskapula :
 Reflek Scapula :
Tidak dievaluasi
 Reflek gluteal : :
 Reflek cremaster :
 Reflek anal :
 Membungkuk : sulit dievaluasi
 Ekstensi : sulit dievaluasi
 Lateral deviation : sulit dievaluasi

5. Kolumna vertebralis
o Kelainan lokal
 Skoliosis : (-)
 Kifosis : (-)
 Kifoskoliosis : (-)
 Gibbus : (-)
o Nyeri tekan/ keto lokal : (-)
o Nyeri tekan sumbu : (-)
o Nyeri tarik sumbu : (-)
o Besar otot (sebutkan otot mana)
 Atrofi : (-)
 Pseudotrofi : (-)

13
 o Respon terhadap perkusi
 Normal :
Tidak dapat dievaluasi
 Reaksi Myotonik :
o Palpasi otot
 Nyeri : (-)
 Kontraktur : (-)
 Konsistensi : padat kenyal

6. Gerakan-gerakan involunter
o Tremor : (-)
o Waktu istirahat : (-)
o Waktu gerak : (-)
o Chorea : (-)
o Athetose : (-)
o Ballismus : (-)
o Torsion spasme : (-)
o Fasikulasi : (-)
o Myoklomia : (-)

14
7. Gait dan Keseimbangan

o Koordinasi
 Jari tangan – jari tangan :
 Jari tangan-hidung :
 Ibu jari kaki-jari tangan : Tidak dapat dievaluasi

 Tumit-lutut :
 Pronasi-supinasi :SDE
 Tapping dg jari-jari tangan :SDE
 Tapping dg jari-jari kaki :SDE

o Gait station
 Gait :
 Jalan di atas tumit :
 Jalan di atas jari kaki :
 Tandem walking :
 Jalan walking : Tidak dapat dievaluasi
 Jalan lurus lalu putar : :
 Jalan mundur :
 Hopping :
 Berdiri dengan satu kaki :

8. Fungsi Luhur
o Apraxia :
o Agraphia :
o Fingeragnosia : Tidak dapat dievaluasi
o Membedakan kanan dan kiri :
o Acalculia :

15
 9. Reflek-reflek primitif
o Grasp refleks :
o Snout refleks :
o Sucking refleks : Tidak dapat dievaluasi
o Palmo-metal refleks :

10. Susunan Saraf Otonom

 Miksi : Normal
 Salivasi : Normal
 Gangguan tropik
 Kulit : (-)
 Rambut : (-)
 Kuku : (-)
 Defekasi : Normal
 Gangguan vasomotor : (-)
 Orthostatik hipotensi : (-)

11. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan PA : tidak dapat dievaluasi
 Pemeriksaan Laboratorium
 Darah Lengkap :
- Hemoglobin : 16,6 g/dL
- Lekosit : 17.200/ cmm
- Trombosit : 195.000/cmm
 Gula Darah Acak : 163 g/dL

 Pemeriksaan radiologik
 Tengkorak : (-)
 Plain X-foto : tidak di evaluasi
 CT scan : belum dikerjakan
 Cerebral angiografi : tidak dievaluasi
 MRI : tidak dievaluasi

16
  Columna vertebralis
 Plain X-foto : tidak dievaluasi
 CT scan : tidak dievaluasi
 Cerebral angografi : tidak dievaluasi
 MRI : tidak dievaluasi
 Pemeriksaan EEG : tidak dapat dievaluasi
 Pemeriksaan dengan echoenchephalografi : tidak dapat dievaluasi
 Pemeriksaan dengan doppler : tidak dievaluasi
 Pemeriksaan Elektrodiagnostik
 E.N.M.G/B.A.E.P/V.E.P/S.E.P : tidak dievaluasi
 Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : tidak dapatdievaluasi
 Pemeriksaan Tambahan : (-)

KESIMPULAN

Anamnesa :
 Pasien datang ke IGD RSUD dr. Muhammad Saleh Probobolinggo
dengan keluhan tidak sadar pukul 23.15 WIB. Sebelum ke IGD anak
pasien mengataka bahwa ibunya sudah tidak sadar 5 jam yang lalu.
Selama 5 jam di rumah pasien sempat diperiksa oleh dokter umum,
karena kondisi pasien semakin memburuk pasien kemudian dibawa ke
IGD. Anak pasien mengatakan sebelum tidak sadar pasien mengeluh
nyeri kepala cekot cekot sejak pagi. Selain itu pasien sempat muntah di
rumah sebanyak 3x. Saat sampai di IGD pasien kejang dengan kedua
tangan dan kaki lurus kaku, kedua mata mendelik keatas. Pasien kejang
selama ±10 menit.
 Riwayat vertigo (+)
 Riwayat Hipertensi (-) tidak minum obat
 Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat Alergi Obat (-)

17
  Riwayat Alergi Makanan (-)
 Riwayat Keluarga : (-)

STATUS INTERNA SINGKAT

BB : ±70 kg TB : ± 154 cm
TD : 157/121 mmHg Nadi :142 x/menit
Pernafasan : 44 kali/menit Suhu : 36,6°C
Kepala :

 a/i/c/d : -/-/-/-
 Leher : Pembesaran tiroid (-/-), Pembesaran KGB (-/-)

Thoraks : Simetris di kedua lapang paru (+/+), Retraksi (-/-)

 Paru : Vesikuler (+/+) Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)

 Jantung : S1 S2 Tunggal, Murmur (-)

Abdomen : Supel (+), Bising Usus (+) dbn, Nyeri Tekan (-)

Extremitas : Akral Hangat (+/+) , CRT = 2 detik, edema (-/-)

STATUS NEUROLOGIK
 GCS : GCS = E2 V2 M4
 Meningeal Sign : kaku kuduk (+)
 Nervus Kranialis : sde
 Kekuatan Motorik :

Kanan Kiri

 Ekstremitas Superior Lateralisasi ke kanan

 Ekstremitas Inferior Lateralisasi ke kanan
 Reflek Fisiologis :
 BPR : +2/+2
 TPR : +2/+2

18
  KPR : +2/+2
 APR : +2/+2
 Reflek Patologis : (-)
 SIRIRAJ STROKE SKOR :
(2,5 x Kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + ( 0,1 x diastole ) –
(3 x atheroma) – 12
= (2,5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 121) – (3 x 0) – 12
= 5+2+2+12,1-0-12
= + 9,1 (stroke perdarahan)

DIAGNOSA BANDING :
 Stroke Perdarahan Sub Araknoid
 Stroke Infark
 Tumor otak
 Abses otak
 Trauma kepala
 Todd’s paralysis

ASSESMENT
Diagnosa Klinis : Cephalgia
Seizure
Hipertensi
Hemiparese dextra
Diagnosa Topikal : Subkortikal
Diagnosa Etiologi : Stroke Hemoragik Subarachnoid

PLANNING
TERAPI :
 Atasi 5 B
 Face mask 10 lpm
 Infus Nacl 0,9 % 20 tpm

19
  Infus Sanmol 1 g 2x1
 Inj. Citicolin 250 mg 2x1
 Inj. OMZ 2x1
 Pasang kateter
 Pasang NGT

MONITORING
 Gejala klinis
 Tanda-tanda Vital
 Efektifitas terapi dan medikamentosa
 Efek samping obat

EDUKASI (EX)
 Memberikan informasi pada keluaga tentang penyakit yang diderita
pasien.
 Memberitahukan tentang beberapa penyakit yang berhubungan dengan
penyakit yang diderita pasien, kemungkinan komplikasi yang terjadi dan
kondisi kedepan pasien.
 Selama dirumah harus istirahat, makan teratur dan rajin minum obat
sesuai aturan. Bila obat habis segera kontrol ke dokter spesialis saraf.
 Pasien/keluarga pasien diminta untuk merubah posisi badan pasien setiap 2
jam untuk menghindari terjadinya dekubitus
 Oleh karena penyakit pasien tidak memungkinkan pasien untuk bergerak
dengan bebas dan memerlukan waktu yang lama untuk proses
penyembuhan maka keluarga yang merawat hendaklah bersabar dan
telaten serta selalu memotivasi pasien untuk tetap semangat dan berpikir
positif
 Melakukan fisioterapi dan latihan sendiri di rumah dengan telaten dan
berkesinambungan serta selalu optimis akan adanya perbaikan dari kondisi
pasien.

20
PROGNOSIS :
Prognosis stroke di pengaruhi oleh berbagai faktor dan keadaan yang
terjadi pada penderita stroke. Hasil akhir yang dipakai sebagai tolak ukur yaitu
outcome fungsional, disabilitas, qualiti of life serta mortalitas Penyebab stroke
serta penyakit penyerta lainnya yang bersamaan muncul juga dapat mempengaruhi
prognosis. Namun prognosis dapat lebih baik pasien dan keluarga pasien secara
kooperatif dan teratur menjalani pengobatan yang disarankan.

21