POMR (Problem Oriented Medical Record) Summary of Database Identitas Nama : Tn.

Ahmad Usia : 39 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Bagong ginaya II/16 Keluhan Utama : mencret RPS : Menceret sejak 2 hari yang lalu. Mencret dalam sehari kurang lebih 5x/hari. Konsistensi cair disertai ampas padari pertama, hari kedua hanya cair saja. Darah (-), lender (-). Tiap kali mencret kurang lebih 1 gelas aqua. Hari pertama muntah. Muntah tiap kali mau makan atau minum yang agak banyak, kurang lebih 3-4x. Muntah proyektil. Muntah kurang lebih @ gelas aqua. Tapi hari kedua muntah (-) Mual (+) Pusing (+) terasa berputar Panas badan (-) Batuk (-), sesak (-) Clue & Cue Laki-laki 39 th Mencret 2 hari @1 gelas aqua Muntah Mual Pusing BAK agak sedikit berkurang Problem List Diare Vomiting Anoreksia BAK sedikit berkurang Initial Diagnose - GEA disertai Dehidrasi ringan sedang Diagnose - DL - Elektrolit - BJ plasma Planning Therapy Monitoring Diet lunak - Keluhan TKTP 2100 - Vital sign kkal/hr - Elektrolit Infuse RL 20 - DL tpm Inj. Ranitidine 2x1 Metoklopramide tab 3x1 Education Edukasi tentang penyakit yang diderita pasien Edukasi tentang pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien Edukasi tentang terapi yang dilakukan terhadap pasien Edukasi tentang komplikasi penyakit terhadap pasien Edukasi tentang prognosis terhadap pasien Edukasi untuk menjaga pola dan waktu makan

 Nafsu makan menurun, minum masih mau sedikit BAK : lancar, nyeri (-), warna kuning agak pekat, jumlah agak berkurang. RPD: Riwayat mag (+) sejak muda RPK : Rsos: Pemeriksaan Fisik : KU: tampak lemah Kesadaran : CM GCS : 456 Tanda vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 88x/m RR : 18 x/m T axilla : 36,5 K/L: A -/ I -/ C -/ D- , PKGB (-), PCH (-), MC(-) Thorax: Inspeksi : normochest, simetris, retraksi (-) Palpasi : gerakan dinding dada simetris dex-sin, stem fremitus dexsin sama, Perkusi : sonor ++ +/+++ Auskultasi : Ves +++/+++ Rh - - -/ - - Wh - - -/ - - Abdomen :

Inspeksi : flat Palpasi : soepel, massa (-), nyeri tekan epigastrium (+) Perkusi : timpani di semua lapang abdomen Auskultasi : BU (+) Normal Ekstremitas : Akral hangat kering merah +/+/+/+ Edema -/-/-/Cyn -/-/-/CRT < 2 det Pmx Penunjang : DL Hb : 15,2 g/dl Leukosit : 7040/mm3 Trombosit : 222000/mm3 Hematokrit : 44,3% Elektrolit Kalium : 3,6 mmol/L Natrium 137 mmol/L Chlorida : 104 mmol/L