Nama : Amira Tauhida

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny.H Tanggal Periksa/ jam : 15 Maret 2018/ 20.00

Jenis kelamin : perempuan Alamat : Jombang
Usia : 33 th
Pekerjaan :-

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
 Ny.H, 33 th. - Ny.H, 33 th - IUFD G2P1001 uk 34- -NST -MRS -keluhan utama. -menjelaskan
- KU : - Gerak janin - HDK 35 minggu + -USG - obs HPB 6 jam -Vital sign kepada pasien dan
- Gerak janin hilang hilang jam 12.00 TIUFD +letak - bila inpartu, pro -pemantauan keluarga tentang
jam 12.00 - Ketuban pecah sungsang + Spt B janin situasi yang
15/03/2018 sejak 15.00 inpartu kala 1 terjadi.
 RPS : 15/03/2018 fase latten + -menjelaskan
- Kenceng-kenceng 15/03/2018 KPP<12 jam + tentang rencana
(+) sejak 12/03/2018 - Riwayat pijat HDK yang akan
jarang,semakin perut di dukun dilakukan.
sering bayi -menganjurkan
- Darah lendir (+) -TD 150/100 keluarga untuk
sejak 15.00 mmHg memberikan
15/03/2018 dukungan kepada
- Ketuban pecah LI : TFU 31 cm, pasien disetiap
sejak 15.00 melenting kesan situasi.
15/03/2018 kepala
- HPHT : 16 Juli 2017 LII : Punggung
- TP: 23 April 2018 kiri bawah,
- UK : 34-35minggu punggung kanan
 RPD : tengah, DJJ : -
- Asma (-) LIII : PAP belum
- DM (-) masuk.
- Hipertensi (-) LIV : 5/5
- Alergi obat (-)
- Alergi makanan (-) VT :
- Penyakit lain (-)
 RPK (-) Pembukaan 3cm
 RPSos : pijat perut / 50 %/ ket -/ H 1
di dukun bayi pada
UK 7 bulan
 Riwayat Haid:
- Sikkus teratur
- Lama haid 4 hari
 Riwayat KB : pil
(terakhir konsumsi
3th yang lalu)
 Riwayat Persalinan:
1. 9bln/spt
B/bidan/2900/
perempuan/7th.
2. Hamil ini.
 Riwayat Antenatal :
- ANC 8x
- USG = 2 x
 Pemeriksaan Fisik :
- GCS 456
- Pupil 3mm/3mm
- Refleks cahaya +/+
- TD 150/100 mmHg
- Nadi : 84x/menit
- Suhu : 36,5C
- RR : 20 x/ menit
- Akral hangat
- CRT < 2 detik
- K/L : a/i/c/d : -/-/-/-
Pembesaran KGB (-)
JVP flat
- Thorax : pulmo ves
+/+, rh -/-, wh -/-,
cor S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-
)
- Abdomen : supel.
 LI : TFU 31 cm,
melenting kesan
kepala
LII : Punggung kiri
bawah, punggung
kanan tengah, DJJ : -
LIII : PAP belum
masuk.
LIV : 5/5
- VT :
Pembukaan 3cm / 50
%/ ket -/ H 1