PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama Pasien : Tn M MRS : 18 agustus 2018

Summery of Data Planning

Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
Base Diagnosis Therapy Monitoring Education
 Tn. M 27th  Tn M, 27 th 1. Hiperglikemia 1. DM  DL  MRS  Kesadaran  Menjelaskan
 KU : Sesak +  Dyspnea hiperglikemi  BGA  Inf RL 20 tpm  TTV tentang
Demam  Sub Febris 37,3  UL  02 NRBM 10 lpm  Keluhan pasien penyakit yang
 RPS :  Poliuri tipe 1 susp KAD  Inj. Ketorolac 3x1  Kadar GDA dialami
 Sesak sejak 3  Polifagia 2. DM Ampul IV pasien.
hari yll.  Gigi sering lepas  Inj. Ranitidine 2 x
 Awalnya sesak hiperglikemi  Diet pada
 Riwayat DM (+) 1 Ampul IV
pada tanggal ± 1th,rutin  Paracetamol pasien dengan
tipe 2
16/8/2018 insulin 3x4unit 500mg 3 x 1tab DM.
ketika pulang p.r.n  Menjelaskan
kerja, semakin  Insulin pump kepada pasien
memberat pada 0,1cc/kgbb/jam = mengenai
tanggal 18/8/18 7cc/jam pentingnya
ja 17.00  Diet B1:
sepulang kerja latihan
60% karbohidrat
 Sesak terus- 20% protein jasmani.
terusan, belum 20% lemak  Menjelaskan
diberi kepada pasien
pengobatan  Tn M 27 th  MRS tentang
apapun  Dyspnea 2. Dyspnea 3. Dyspnea  BGA  Posisi semifowler rencana terapi
 Badan panas (+)  Foto thorax  O2 NRBM 10 lpm yang akan
sejak tanggal  Inf Nacl 20 tpm
17/8/18, demam dilakukan
naik turun,  Menjelaskan
biasanya kepada pasien
demam semakin dan keluarga
dirasa pada prognonosis
siang hari.
pasien
lemas (+), nafsu
makan naik,  Menganjurkan
mual muntah (- pada pasien
), pusing (-), untuk rutin
nyeri dada (-), kontrol (gula
sesak nafas (-) darah)
  BAK/BAB dbn,
mencret (-)
 Pasien
mengeluh
giginya sakit
sejak tanggal
17/8/18 dan
sudah tanggal >
5 gigi dalam
kurun m=waktu
1 th pasien
mengetahui
sakit diabetes
 Pasien baru
mengetahii
sakitnya sejak 1
th yll, pasien
biasa
menggunakan
insulin 3x4 unit
SC
 Sejak tanggal
15/8/18
suntikan
insulinnya habis
sehingga pasien
mengeluh sering
BAK ke kamar
mandi, dan
mudah lapar.
 RPD :
 DM (+) ± 1th,
rutin suntik
insulin SC
 HT, asma,
jantung
disangkal
 RPK :
 DM, HT, asma,
jantung
disangkal
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
 RPSos :
 Sering minum
Es marimas atau
es lain-lain di
warung
 Pekerja di
konstruksi
bangunan
 Pemeriksaan Fisik
 K/U tampak lemah
 Kesadaran :
Composmentis
 GCS : 4-5-6
 N : 110 x/mnt
 TD : 130/90mmHg
 t : 37,3C
 RR : 26x/mnt
 BB 70kg
 TB: 170

 Status Generalisata
 K/L a/i/c/d -/-/-/-
 Thorax:
 Pulmo:
 I: simetris, retraksi
(-)
 P: gerak dinding
dada simetris,
fremitus sama D-S
 P: depan/belakang
 Sonor  Sonor

 Sonor  Sonor

 A:
vesikuler/vesikuler;
Rh-/-; Wh -/-
 Cor:
 I: Ictus cordis tidak
tampak
  P: Ictus cordis
tidak kuat angkat
 P: dbn
 A: S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop
(-)
 Abdomen
 I: cembung
simetris
 P: supel, nyeri
tekan (-), HL
tidak teraba
besar
 P : timpani
 A:
BU(+)normal
 Ekstremitas
 Akral hangat (+)
CRT < 2 dtk

Usia : 27 th Alamat : Tambar, Jombang Pekerjaan : Swasta