POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. BU Pekerjaan : Swasta

Usia : 54 th MRS tanggal : 26 April 2019
Alamat : Ringinrejo Ruang : Sekartaji
 PROBLEM PLANNING
CLUE AND CUE
DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Keluhan utama : Nyeri dada Tn. BU th 1. Sindrom 1. STEMI + CK-MB - MRS - Keluhan Edukasikan untuk membatasi
sebelah kiri  Chest pain koroner akut OMI inferior Troponin T - Infus RL 14 pasien aktivitas yang berat, istirahat
Anamnesis :  Malaise dd: tpm - Perbaikan terlebih dahulu, tirah baring
RPS:  Palpitasi perikarditis - O2 2 lpm klinis
- Nyeri dada sebelah kiri  Diaforesis akut - Inj. Ranitidine - Vital sign Edukasikan terkait penyakit
sejak kemarin pagi.  Nausea 2x1 - EKG yang dialami pasien
Nyeri dirasakan terus  Vomiting - Inj Morfin 2,5
menerus. Nyeri  Nyeri mg Edukasikan tentang terapi
berlangsung kurang lebih epigastrium dan - ISDN 5 mg yang akan diberikan
setengah jam. 3 hari hipokondrium 3x1
SMRS pasien merasakan dextra dan - Aspilet Edukasikan tentang tindakan
tidak nyaman pada dada, sinistra 1x160mg pengobataan yang akan
dan memberat kemarin  Dyspneu - Clopidogrel dilakukan.
pagi. Nyeri dada 1x300 mg
 Riwayat
dirasakan seperti ditusuk - Atorvastatin Edukasikan tentang
trigliserida tinggi
tusuk dan menjalar ke 1x20mg komplikasi dan prognosis
 EKG : Q
punggung. yang dapat muncul
patologis lead II,
- Nyeri perut sejak
III, aVF dan ST
kemarin pagi. Muncul
Elevasi di V5,
bersamaan dengan nyeri
V6
dada. Nyeri dirasakan
 Lab:
terus menerus. Mual (+),
SGOT/SGPT
muntah (+) 1x SMRS
meningkat
- Sesak (+) dirasakan
sejak kemarin, sesak
membaik jika posisi
duduk, dan memberat
saat berbaring.
- Lemas (+), dada terasa
berdebar (+), keringat
dingin (+)
- Terakhir BAB 2 hari DM Tipe 2 DM Tipe 2 GDP - Insulin Rapid - GDA
 Hiperglikemia
yll, BAK dbn G2PP acting 3x8
 Riwayat DM
RPD: unit SC
- Hipertensi disangkal
- DM (+) rutin minum
glibenclamid dan
metformin
- Riwayat sakit jantung
disangkal
- Riwayat TG tinggi