Mitha Rinjani Putri

(201610401011012)

POMR

Nama : Ny.Asminah
Umur : 63 th
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : ds. Putih,
gampengrejo
Tanggal Pemeriksaan : 27 desember 2016
 Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Planning
Diagnose Diagnose Therapy Monitoring Education
Ny.A 52 th - Ny. A 52 th 1. Stroke Dx Klinis - CT scan tanpa Non medikamentosa - GCS - Menjelaskan proses
KU : kelemahan anggota- Hemiparese - Hemiparese kontras - MRS - VS penyakit pd pasien
gerak kanan dekstra sinistra - EKG - Keluhan dan keluarga
RPS : - Disarthria - Akut - Kadar gula Tx Umum pasien - Menjelaskan ttg
- chefalgia (-) - Disarthria darah ABC
- Merasa kelemahan faktor resiko yang
- Nausea (+) vomit - Nausea (+) - DL - Airway:Periksa &
tangan dan kaki kanan mempengaruhi
(-) vomit (-) - Foto thorax perbaiki jalan napas
sejak 1 minggu yang - kondisi pasien
Hipertensi - Hipertensi - Profil lipid jika ada sumbatan
lalu. Kelemahan - Menjelaskan
- hiperkolesterolem - Hiperkolesterol - Faal - Breathing: periksa
dirasakan saat planning dx dan tx
ia emia Hemostasis apakah pernapasan
terbangun dari tidur - M.S (-) - parese N VII pd pasien
bebas
- parese N VII - Menjelaskan
siang. Lengan dan deksta tipe - Circulatin: Infus NaCl
dekstra tipe komplikasi dan
tungkai sebelah kanan sentral 0,9 % 2 fl/hari
sentral - Parese N XII 5B prognosis penyakit
tidak dpt digerakkan,
pd pasien.
kelemahan dirasakan - Parese N XII deksta tipe - Breath : fx pernafasan
bersamaan dan sama dekstra tipe sentral dan oksigenasi
antara tangan dan sentral Dx Topis adekuat
tungkai.Dua hari ini - Sistem otonom : - Hemisfer - Blood : jaga perfusi
dbn otak sinistra - Brain : pantau GCS
pasien berbicara pelo
- Siriraj score -6 dan VS
(+). Keluhan lain
(stroke iskemil) Dx Etiologis - Bowel : nutrisi enteral
berupa sakit kepala, - Stoke Iskemik - Bladder
mual, penurunan trombotik/ - Infus NaCl 0,9% 14
kesadaran dan kejang emboli tpm
disangkal. Napsu
makan menurun, BAB Medikamentosa
DD : stroke
dan BAK dalam batas Neuoroprotektan
perdarahan
normal. Citicoline 3x250 mg i.v
Vit B complex 2x1 amp

RPD : Reperfusi :
Clopidogrel 75 mg 1x1
- HT (+) , kolestrol (+)
- DM (-), jantung (-) Atorvastatin 20 mg 1x1
RPK :
- HT
Rpsos :
- Suka memakan makanan
yang digoreng atau
bersantan. Konsumsi
sayuran sedikit.
- Keluarga ada yang
merokok, minum kopi
1x sehari dipagi hari.
- Olahraga (-) hanya
sering bersih-bersih
rumah.
Pmx Fisik :
KU: tampak sakit
Vital Sign
- TD 170/90 mmHg
- N 88x/mnt
- T: 36 C
- RR 24 x/mnt
K/L
- Anemis(-), ikterik(-),
cyanosis(-), dyspneu(-)
,mata cowong(-),
Thorax
Cor= S1S2 tunggal,
gallops(-), murmur(-)
Pulmo= vesikuler,
ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen
I= dbn
 P= supel, distensi(-),
nyeri tekan
epigastrium(-), H/L ttb,
turgor baik
P= meteorismus(-)
- A= BU (+)N
Ekstremitas : akral
hangat, udem (-),
hemiparese sinistra
Status Neurologis
- GCS : 4-5-6
- M.S : -
- N. Cranialis :
RCL/RCTL : +/+
N II : PBI 3mm/3mm
N III-VI : dbn
N VII : parese N VII
dektra type sentral
N N XII : Parese
N.XII Dekstra type
sentral
- Motorik
0 5
0 5
- Sensorik dbn
- Reflek fisiologi
BPR +3 / +2
TPR +3 / +2
KPR +2 / +2
APR +2 / +2
- Reflek patologis :
Babinski +/-
chaddock -/-
hofman trommer -/-
- Sistem otonom : dbn
- Siriraj score : (2,5x0) +
(2x0) + (2x0) +
(0,1x90) - (3x1) - 12 =
-6 (stroke iskemik)