Nama : Tn. W.

P
Umur : 25/07/1967 (52thn)
JK : Laki-laki
Suku :
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat :
No.DM : 44 92 99
Sumber : 1. Pasien sendiri
2. Keluarga (ayah/ibu/suami/istri/saudara/anak)
3. Orang lain
No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1. Stroke infark FR 19/01/2019 Susp. Diabetes 19/01/2019

hipertensi Mellitus tipe 2

2. Hemiparesis sinistra 19/01/2019

3. Parese N VII sinistra 19/01/2019

sentral

4. Hipertensi 19/01/2019
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak sebelah kiri
Onset : sejak ± 1 hari SMRS
Lokasi : anggota gerak kiri
Kualitas : kekuatan motorik 555 333
555 333
Kuantitas : Aktivity Daily of Living : Dependent Partial
Kronologis :
•Pasien rujukan dari RS TNI AD, pasien
mengeluh lemas anggota gerak tubuh
sebelah kiri sejak kemarinpagi saat
pasien bangun tidur, pasien merasa
tangan kiri dan kaki kiri terasa berat,
pandangan kabur (+), aktivitas terakhir
pasien berjalana seperti biasa
 Faktor yang
memperberat :
tidak ada

Faktor yang
memperingan :
tidak ada

Gejala penyerta : nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), gangguan penglihatan (+), demam
(-), kelemahan tubuh (+).
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial-
Dahulu Keluarga : Ekonomi :
• Riwayat stroke • Riwayat DM (-) • Riwayat
2 thn yang lalu, • HT (+) merokok (+)
lemah sisi • Jantung (-) • Riwayat
tubuh sebelah alkohol (-)
• Kolesterol (-)
kiri
• Riwayat
merokok (+)
• HT (+)
• Kolestrol (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Vital
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis , GCS = 15, E4V5M6
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 70 x/m
Respirasi : 21 x/m
Suhu badan : 36.8oC
SpO2 : 98 %
 Status Generalis
•Kepala dan Leher :
Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), oral candidiasis (-),
pembesaran KGB (-).
•Thorax : Simetris, ikut gerak
napas, retraksi (-), SN vesikuler
(+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-
), bunyi jantung I-II regular,
murmur (-), gallop (-).
•Abdomen : Datar, BU (+), supel,
nyeri tekan (-), hepar/lien
(tidak teraba/tidak teraba)
•Ekstremitas : Akral hangat, CRT
≤ 2”, edema (-), deformitas (-).
Status Neurologis
•Rangsang Meningeal : Kaku
kuduk (-), Kerniq/Lesegue (-),
Brudzinki I/II/III (-/-/-).
•Refleks Fisiologis : BTR (++/++),
KPR (++/++), APR (++/++).
•Refleks Patologis : Babinski (-/+),
Chaddock (-/-), Gonda (-/-),
Gordon (+/+), Oppenheim (-/-),
Schaefer (-/-), Hoffman (-/-),
tromner (-/-).
•Motorik : Atrofi otot (-/-), kekuatan
motorik
•555 333
•555 333
 PEMERIKSAAN N.CRANIALIS
Nervus Cranialis
N.I (olfactorius)
N.II (optikus)
N.III (occulomotorius)
N.IV ( Trochlearis)
N.VI (Abducens)
N.V (Trigeminus)
N.VII (Fasialis)
N.VIII (Vestibulokoklearis)
N.IX (Glosopharingeal)
N.X (Vagus)
N.XI (Accesorius)
N.XII (Hypoglosus)
Interpretasi
Penghidu dalam batas normal (Normosmia)
Refleks cahaya (+/+), lapang pandang sinistra terbatas.
Pupil bulat, isokor, gerakan bola mata ke segala arah
Dalam batas normal, reflex pupil (+/+)
Motorik: mengerutkan dahi (+), mengangkat alis (+), senyum
(+) defiasi ke kiri
Sensorik: dbn
Pendengaran (+)
Gerakan palatum: dbn, refleks muntah (+), menelan: baik
dbn
Menggerakan kepala (+), mengangkat bahu (+)
Pergerakan lidah baik, lidah atrofi (-)
Dalam batas normal
 Pemeriksaan Laboratorium (19/01/2019)

Pemeriksaan Hematologi Pemeriksaan kimia darah

Jenis
Jenis Hasil
Pemeriksaan
Hasil
Pemeriksaan BUN 12,6 mg/dL
Hemoglobin Creatinin 0,72 mg/Dl
14,0 g/dL
GDS
156 mg/dL
Hematokrit 43,4 %

Leukosit 8,19 x 103/uL

Trombosit 353 x 103/uL
Eritrosit 6,31 x 106/uL
 Pemeriksaan Serologi (tidak dilakukan)
Rotgen Thoraks (tidak dilakukan)
CT-SCAN Kepala (tidak dilakukan)
erna kanan-kiri; periventrikuler kann kiri; brain atropi dengan
ischemic
GADJAH MADA SCORE
 BARTHEL INDEKS
No. Kegiatan Kemampuan Score Nilai

1 BAB  Tidak terkendali / tidak teratur 0 1

(butuh pencahar)
 Kadang tidak teratur 1
 Terkendali / teratur 2

2 BAK  Tidak terkendali / tidak teratur 0 2

(butuh pencahar)
 Kadang tidak teratur 1
2
 Terkendali / teratur
3 Membersihkan diri (mandi,  Membutuhkan orang lain 0 0
sikat gigi, bercukur, dll)
 Mandiri
1
4 Penggunaan jamban (keluar  Membutuhkan orang lain 0 0
masuk WC), memakai
pakaian, menyiram WC  Bila memerlukan bantuan pada
beberapa aktifitas 1

 Mandiri
2
5 Makan  Tidak mampu / membutuhkan 0 0

orang lain
 Membantu sebagian
1
 Mandiri 2
6 Berpindah posisi (Transfer)  Membutuhkan orang lain 0 1
dari tempat tidur ke kursi
roda (banyak)
 Membutuhkan 2 orang 1
2
 Membutuhkan 1 orang
 Mandiri / sendiri
7 Mobilitas  Tidak mampu 0 2

 Memakai kursi roda 1

 Bila dipapah 1 orang 2

 Bisa sendiri / mandiri

8 Berpakaian  Bila bergantung pada orang 0 1

lain
1
 Membutuhkan orang lain
 Sendiri / mandiri 2

9 Naik turun tangga (step)  Tidak mampu 0 1

 Memerlukan orang lain 1

 Mandiri 2

10 Mandi  Tidak mampu 0 0

 Sendiri / mandiri 1

Total 8

Kesimpulan: 8 (ketergantungan berat)

 RESUME
Pasien Tn. W.Pn, umur 52 Tahun datang ke IGD dengan rujukan RS
TNI AD keluhan hemiparese sinistra sejak kemarin pagi. TTV:
tekanan darah 140/800 mmHg, nadi 70 x/m, respirasi 21 x/m,
suhu badan 36.8oC dan SpO2 98%. Pada pemeriksaan status
generalis dalam batas normal. Pemeriksaan status neurologi
didapatkan hasil refleks fisiologis (++/++), refleks patologis:
babinski (-/+),Gordon (+/+) gangguan pada N. VII sinistra sentral.
Diagnosa Kerja :
Diagnosa Klinis : hemiparesis sinistra spastik, parese N VII sinistra sentral
Diagnosa Topis : system karotis dextra
Diagnosa Etiologi : cerebro vascular desense suspect stroke infark
Diagnosis Tambahan : Hipertensi, Susp Diabetes Mellitus tipe 2, Hipokalesemia
 Quo ad Quo ad Quo ad
vitam functionam sanationam
: : :
bonam malam bonam
Pengobatan

IVFD NaCl 0.9 % 20-22 tpm

Inj. Citicolin 2 x 250 mg (iv)
Inj. Piracetam 2 x 3 gr (iv) Prognosa
Inj. Mecobalamin 2x 500 gr (iv)
Manitol load 200 ml lanjt 150 ml (iv)
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (iv)
Candesartan 1 x 8mg (po)
KSR 1 x 600 mg (po)
THANKS FOR ATTENTION