a. Presentasi Bokong Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagian yang terendah (presentasi bokong).

Letak sungsang dibagi sebagai berikut: Letak bokong murni (Frank breech): bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan bagian tungkai lurus ke atas. Letak bokong kaki (Complete breech): di samping bokong teraba kaki. Letak lutut atau letak kaki (Incomplete breech): teraba satu kaki, atau lutut. ari letak-letak ini, letak bokong murni paling sering dijumpai. !unggung biasanya terdapat di kiri depan. Frekuensi letak sungsang lebih tinggi pada kehamilan muda dibandingkan dengan kehamilan aterm dan lebih banyak pada multigra"ida daripada primigra"ida. .

Gambar Tipe letak sungsang.

Etiologi !rematuritas karena bentuk rahim relati# kurang lonjong, air ketuban masih banyak dan kepala anak relati# besar. $ydramnion karena anak mudah bergerak. !lasenta pre"ia karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. %entuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.

&elainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.

Diagnosis !ergerakan anak diraba oleh ibu di bagian perut ba'ah, di ba'ah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. !ada palpasi teraba bagian keras bundar dan melenting pada #undus. !unggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil dan pihak yang berla'anan. terdengar pada punggung anak setinggi pusat. i atas sympisis teraba bagian yang kurang bundar dan lingan. %unyi jantung

Mekanisme Persalinan (enurut )ar'ono !ra'irohardjo, berdasarkan jalan lahir yang dilalui, maka persalinan sungsang dibagi menjadi : !ersalinan !er"aginam *) )pontaneous breech (%racht) +) !artial breech e,traction : (anual and assisted breech deli"ery -) .otal breech e,traction !ersalinan per abdominal : )eksio )esaria.-

1) Persalinan Spontan Bracht !ada !ersalinan secara %racht ada - tahap : Fase Lambat (%okong lahir sampai umbilikus / scapula anterior), Fase Cepat ( ari umbilikus sampai mulut / hidung) Fase Lambat ( ari mulut / hidung sampai seluruh kepala)

!ertolongan persalinan sungsang secara bracht : )etiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong nampak di "ul"a. )etiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir. )etiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali tali pusat lahir . %okong dipegang sedemikian rupa dengan dua tangan ibu jari berdampingan pada paha, 0 jari lain pada sacrum. (engikuti hyperlodose kearah perut ibu, seorang asisten membantu menekan kepala di supra symphisis ke arah jalan lahir. (aka lahirlah berturut 1 turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi, dan lahirlah kepala seluruhnya diletakan melintang diatas perut ibu dengan sikap kepala hiperekstensi.

Gambar Persalinan spotan dengan cara Bracht.

2) Manual Aids / Partial Bracht 2anin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu sebagian lagi dengan tenaga penolong. (elahirkan bahu depan 3 &lasik 4 (auriceau (elahirkan bahu belakang 3 (uller 4 (auriceau (elahirkan dengan bahu menjungkit 3 Lo"set 4 mauriceau

a) Melahirkan secara Klasik Caranya : )etiap ada his ibu di pimpin meneran sampai bokong lahir. )etiap ada his ibu di pimpin meneran sampai tali pusat lahir, kalau perlu tali pusat dikendorkan. (elahirkan bahu depan dengan setiap ada his di pimpin lagi sampai ujung scapula lahir, pada sungsang dengan punggung kiri. &edua kaki dipegang oleh tangan kiri, diba'a kearah lipat paha kanan ibu, tangan kanan menyusuri ujung scapula, scapula, nahu lengan atas, dua jari sebagai bidai, mencari #osa cubiti, ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan seolah-olah mengusap muka. &edua kaki dipegang oleh tangan kanan, diba'a curam ke kiri belakang. .angan kiri menyusuri ujung scapula, scapula, bahu lengan atas, dua jari sebagai bidai, mencari #osa cubiti, ditekan kearah dada, lengan dikeluarkan seolah 1 olah mengusap muka. (elahirkan kepala secara (auriceau.

Gambar Melahirkan secara Klasik.

b) Melahirkan secara Muller

(elahirkan bahu depan )etiap ada his, ibu dipimpin meneran sampai bokong lahir, dipimpin lagi ipimpin meneran sampai

sampai tali pusat lahir, dikendorkan bila teregang.

scapula lahir. &edua kai dipegang oleh tangan kanan (pada sunsang dengan punggung kiri), diba'a curam keba'ah, tangan kiri menyusuri scapula, bahu, lengan ata + jari sebagai bidai, mencari #osa cubiti. dikeluarkan seolah-olah mengusap muka. itekan kearah dada, lengan

(elahirkan bahu belakang &edua kaki dipegang diba'a kelipat paha kanan, dua jari menyusuri scapula

bahu lengan atas, dua jari sebagai bidai , mencari #osa cubiti, ditekan kea rah dada, lengan dikeluarkan seolah-olah mengusap muka, lahirlah lengan belakang.

Gambar Melahirkan secara Muller.

c) Melahirkan secara Lovset Cara melahirkan bahu dan lengan : ilakukan periksa dalam untuk mengetahui apa yang menyebabkan tangan tidak lahir/hambatan ternyata tangan menjungkit, lakukan dengan prasat Lo"set. )etelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang, tubuhnya ditarik keba'ah lalu dilahirkan bahu 1 lengan belakang. %okong di pegang di #emuro pel"ic (jari telunjuk diletakan pada crista iliaka ibu jari berdampingan pada

sacrum), lalu di putar searah *56 derajat kearah perut dan dilahirkan sampai kedua tangan lahir lalu dilanjutkan dengan prasat (auriceau.

Gambar Lo"set. d)

(elahirkan

secara

Ekstraksi Kaki ilakukan bila kala II tidak maju atau tampak gejala kega'atan ibu-bayi. &eadaan bayi / ibu

mengharuskan bayi segera dilahirkan. .angan kanan masuk secara obstetrik melahirkan bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan #leksi pada paha janin sehingga kaki ba'ah menjadi #leksi,tangan yang lain mendorong #undus ke ba'ah. )etelah kaki #leksi pergelangan kaki dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari "agina sampai batas lutut. &edua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan betis, kaki ditarik turun ke ba'ah sampai pangkal paha lahir. !egangan dipindah ke pangkal paha sehingga mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha. !angkal paha ditarik curam ke ba'ah sampai trokhanter depan lahir kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama die"aluasi ke atas hingga trokhanter belakang lahir. %ila kedua trokhanter lahir berarti bokong telah lahir. )ebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus cunam ke ba'ah.

)etelah bokong lahir maka dilanjutkan cara &lasik , atau (uller atau Lo"set.

Gambar . Ekstraksi kaki dan ekstraksi bokong. e) Teknik Ekstraksi Bokong ikerjakan bila presentasi bokong murni dan bokong sudah turun di dasar panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin lebih dari ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan. 2ari penunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan dilipatan paha bagian depan. engan jari ini lipat paha atau krista iliaka dikait dan ditarik curam ke ba'ah. 7ntuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain menekam pergelangan tadi dan turut menarik curam ke ba'ah. %ila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di ba'ah sim#isis, maka jari telujuk penolong yang lain mengkait lipatan paha ditarik curam ke ba'ah sampai bokong lahir. )etelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara &lasik , atau (uller atau Lo"set. -

Gambar Teknik melahirkan ekstraksi bokong. f) Melahirkan secara Mauriceau .angan penolong yang searah dengan perut bayi, secara obstetric dimasukan kedalam "agina, mencari mulut dan + jari diletakan pada #osa canina, badn di tunggang kkudakan pada lengan kiri, dua jari tangan kanan, diletakan diba'ah kuduk. %ila 77& masih miring, maka didorong sedikit keatas untuk menempatkan 77& diba'ah symphisis, seorang asisten membantu menekan kepala di supra symphisis kearah jalan lahir, badan anak di ba'a curam keba'ah sampai batas rambut tampak di "ul"a. %adan anak diba'a kearah perut ibu, maka lahirlah berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata dan lahirlah kepala seluruhnya diletakan diatas perut ibu.

Gambar Melahirkan kepala ba i secara Mauricea

b. Presentasi

anda

8ang dimaksud dengan letak majemuk ialah kalau disamping bagian terendah teraba aggota badan. .angan yang menumbung pada letak bahu tidak disebut letak majemuk, begitu pula adanya kaki di samping bokong pada letak sungsang tidak termasuk letak majemuk.

!ada letak kepala dapat terjadi: .angan menumbung Lengan menumbung &aki menumbung

!ada tangan menumbung hanya teraba jari dan telapak tangan di samping kepala, tidak teraba pergelangan tangan. 2ika pergelangan tangan teraba atau lebih, disebut lengan menumbung. .angan menumbung, prognosanya lebih baik dari lengan menumbung, karena tangan yang ceper bentuknya tidak banyak mengambil tempat dibandingkan dengan lengan. .angan menumbung pada letak kepala tidak menghalangi turunnya kepala, hanya mungkin menyebabkan terganggunya putaran paksi, sebaliknya lengan emnumbung dapat menghalangi turunnya kepala. &aki yang menumbung di samping kepala jarang terjadi pada anak hidup yang cukup besar tapi kemungkinan pada anak yang sudah bermaserasi, pada monstrum, dan anak kecil. 2uga dapat terjadi pada kehamilan kembar dimana di samping kepala anak I menumbung kaki anak ke II yang dalam letak sungsang. !ada letak sungsang jarang sekali tangan teraba di samping bokong dan keadaan ini biasanya tidak menimbulkan kesukaran. !ada letak majemuk sering juga tali pusat menumbung, dan hal ini sangat mempengaruhi prognosa.

Etiologi Letak majemuk terjadi kalau pintu atas panggul tidak tertututp dengan baik oleh bagian depan anak, seperti pada: (ultipara, karena kepala sering masih tertinggal pada permulaan persalinan. !ada disproporsi cephalopel"ik !ada anak yang premature

$ydramnion.

Gambar

Letak ganda. Tangan kiri berada dapat berlangsung normal.

didepan bagian terendah !anin dan biasan a desensus kepala !anin. Prolapsus lengan disamping bagian terendah

Penatalaksanaan .angan yang menumbung tidak menghalangi persalinan spontan, jadi baiknya dibiarkan9 kalau terjadi gangguan putaran paksi dapat diselesaikan dengan ekstraksi #orcipal dengan memasang sendok #orceps antara tangan yang menumbung dan kepala anak. Lengan yang menumbung, baiknya direposisi kalau pembukaan sudah lengkap, karena dapat menghalangi turunnya kepala. &alau kepala sudah jauh masuk ke dalam rongga panggul, reposisi tidak mungkin lagi, maka persalinan diselesaikan dengan #orceps. &alau reposisi tidak berhasil dan kepala tidak mau turun, dilakukan section cessarea. &aki yang menumbung di samping kepala, baiknya direposisi.

Prognosis :ngka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari : persalinan preterm, prolapsus talipusat dan prosedur obstetrik yang traumatik.

10

!. Posisi "ksipitalis Posterior )atu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan. !ada *6; kehamilan, kepala masuk !:! dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul. )ebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android.* iagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut 22 terdengar paling keras. !ada persalinan akti#, pemeriksaan <. dapat memberi in#ormasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar .* +=

Gambar Posisio "ccipitalis Posterior Pemeriksaan #aginal $ ubun ubun kecil kiri belakang

)elama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pel"is sehingga terjadi #leksi kepala. )etelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari - kemungkinan diba'ah:

11

*) >=; kasus, kepala melakukan !! per"aginam normal.

sejauh *-=6 sehingga occiput

berada dibelakang sim#isis (rotasi pan!ang) 3 persalinan spontan

+) +6; kasus, kepala tidak dapat melakukan !!

secara lengkap

sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tran"erse arrest). -) *=; kasus, terjadi !! 0=6 kearah posterior ( rotasi pendek) 3

positio occipitalis posterior persisten.*

Gambar Kemungkinan arah Putar Paksi %alam &PP%) pada posisio oksipitalis posterior.

12

Gambar Kepala melakukan PP% se!auh '()* sehingga occiput berada dibelakang simfisis &rotasi pan!ang) + persalinan spontan pervaginam normal.

Gambar '), kasus- ter!adi PP% .)* kearah posterior &rotasi pendek) positio occipitalis posterior persisten

!ersalinan per"aginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan : - !ersalinan spontan. - ?kstraksi cunam dengan occiput posterior. - @otasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam.

13

- @otasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.* Prognosis FitApatrick dkk (+66*) , !onkey dkk (+66-) : membandingkan prognosa antara +0> pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (!B:) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada !B!! dibandingkan pada !B:. $anya 06; kasus !B!! yang dapat mengalami persalinan spontan per"aginam. *+; kasus !B!! berakhir dengan )C atas indikasi distosia.

D.

Posisi "ksipitalis #ran$ersal Persisten (deep tranverse arrest letak

malang melintang rendah) !ada arsitektur panggul normal, posisi occiput tran"ersal umumnya bersi#at sementara (penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior. %ila kontraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi !! keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet. %ila kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan per"aginam mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior. ?tiologi posisi occipitalis tran"ersal tidak selalu sederhana. !anggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala. !ada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan introitus "agina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan.
dipaksakan. alam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak

14

15