TUTORIAL

PSORIASIS VULGARIS

Pembimbing

Dr. H. Dindin Budhi Rahayu, Sp.KK

Disusun oleh

Nadira Juanti Pratiwi

Ilham Ghifari

Tian Tiffani

STASE KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM SAYANG CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2018

1
 STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

- Nama : Tn.N

- Usia : 40 tahun

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Alamat : Kp. Bobojong mande, Kabupaten Cianjur

- Pekerjaan : wiraswasta

- Status : Menikah

- Agama : Islam

B. ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada 20 febuari 2018, pukul 10.00 WIB.

KELUHAN UTAMA

Terdapat bercak-bercak merah, bersisik pada hampir seluruh tubuh.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Cianjur dengan keluhan

terdapat bercak-bercak merah, bersisik pada hampir seluruh tubuh sejak ±6 bulan

SMRS. Os tidak merasakan adanya gatal, os hanya merasakan kulitnya menjadi kering

dan kaku serta perih saat terkena air. Os mengaku tidak pernah menggaruk bercak

tersebut dan hanya membiarkannya.

Awalnya bercak tersebut hanya berupa bintik bintik kecil berwarna merah

berukuran <1cm, namun semakin hari bintik bintik tersebut semakin melebar dan

2
sebagian bergabung menjadi satu membentuk bercak yang besar. Diatas bercak

tersebut terdapat sisik yang berwarna putih. Bercak tersebut pertamakali disadari

muncul di daerah tangan, kemudian seluruh tubuh.

Os mengaku memiliki gigi yang berlubang, tidak merasakan adanya nyeri pada

persendiannya, tidak sedang menderita penyakit yang lain. Os tidak merokok atau pun

meminum minuman beralkohol. Os menyangkal sedang memiliki masalah yang sedang

dipikirkan. Os juga menyangkal sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

Os sudah pernah berobat ke beberapa mantri yang ada di desanya, diberikan obat

minum dan salep (pasien tidak tahu nama obat yang diberikan), namun bercak tersebut

tidak mengalami perbaikan dan semakin menyebar, sehingga os memutuskan untuk

berobat ke Rumah Sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- ±2 tahun yang lalu os pernah mengalami keluhan yang sama, namun tidak

separah sekarang.

- Os tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi maupun kencing manis.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Pada keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

- Tidak terdapat riwayat penyakit darah tinggi maupun kencing manis pada

keluarga.

3
 RIWAYAT PENGOBATAN

- Os sudah pernah berobat ke beberapa mantri yang ada di desanya, diberikan

obat minum dan salep (pasien tidak tahu nama obat yang diberikan), namun

bercak tersebut tidak mengalami perbaikan dan semakin menyebar.

- Os juga menyangkal sedang mengkonsumsi obat-obatan.

RIWAYAT ALERGI

Os tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, debu, maupun udara.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Lingkungan sekitarnya tidak ada yang memiliki keluhan yang serupa dengan

pasien.

- Os adalah seorang pensiunan, keseharian os lebih banyak dihabiskan di luar

rumah untuk mengurus kebunnya.

- Dalam sehari os mandi 2 kali, menggunakan sabun, dan setiap kali selesai

mandi menggunakan baju bersih.

- Sehari-hari os tidak memelihara binatang atau pun berkontak dengan binatang.

C. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis

- Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 88 kali/menit (reguler)

Respirasi : 20 kali/menit (reguler)

Suhu : 36,80C

4
 - Status Antropometri

BB = 55 kg
TB = 160 cm
IMT = 55/(1,6)2 = 21,48 kg/m2
Status gizi: Normoweight

D. STATUS GENERALIS

- Kepala : Normocephal, rambut hitam, beruban, tidak mudah rontok

- Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor

diameter 3 mm, refleks cahaya +/+

- Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)

- Mulut :Mukosa bibir tidak kering, geographic tongue (-)

- Telinga : Normotia, sekret (-)

- Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Kulit Kepala dan Wajah: Lihat status dermatologikus

- Toraks

Paru

 Inspeksi : Bentuk dada normochest, pergerakan dinding dada simetris

 Palpasi : Vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris

 Perkusi : Sonor dikedua lapang paru

 Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

5
 Jantung

 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

 Perkusi : Batas jantung dalam batas noemal

 Auskultasi : BJ I dan II reguler normal, murmur (-), gallop (-)

Kulit Dada : Lihat status dermatologikus

- Abdomen

 Inspeksi : Tampak abdomen cembung

 Auskultasi : Bising usus normal

 Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen

 Palpasi :Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-)

Kulit Abdomen : Lihat status dermatologikus

- Ekstremitas

 Superior : Akral hangat, RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-), bengkak (-),

nyeri (-), pitting nail (-)

 Inferior : Akral hangat, RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-), bengkak (-),

nyeri (-), pitting nail (-)

Kulit Ekstremitas Superior dan Inferior : Lihat status dermatologikus

- Genital : tanda peradangan (-)

Kulit genital : Lihat status dermatologikus

- Anus/sekitar gluteus

Kulit : Lihat status dermatologikus

6
 Dengan menggunakan benda yang ujungnya agak
PEMERIKSAAN
tajam, seperti ujung kuku/pulpen.
FENOMENA
Hasil: (+) skuama berubah warna menjadi putih pada
TETESAN LILIN
goseran seperti lilin yang digores.

Dengan mengerok skuama yang berlapis.

PEMERIKSAAN
Hasil: (+) tampak titik-titik perdarahan pada
AUSPITZ SIGN
permukaan kulit yang skuamanya terkelupas.

PEMERIKSAAN Hasil: (?) os tidak menyadari awal timbulnya bercak.

KOEBNER SIGN

E. STATUS DERMATOLOGIKUS

Distribusi Generalisata

Regio Cephalic,Thoracalis, abdominalis, brachial dextra-sinistra, ant brachial dextra,

acromial sinistra.

Lesi Lesi multipel,sirkumskrip, lesi menimbul dari permukaan kulit, sebagian lesi

konfluens, ukuran nummular hingga plakat, diameter terkecil ±1 cm dan

diameter terbesar >5 cm, bentuk tidak teratur, lesi kering.

Efloresensi Plak eritematosa dengan skuama tebal berlapis, berwarna putih seperti mika

diatasnya (psoriasiformis).

7
F. BENTUK EFLORESENSI PASIEN

8
9
G. RESUME

Laki-laki, 40 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Cianjur

dengan keluhan terdapat bercak-bercak merah, bersisik pada hampir seluruh tubuh

sejak ±6 bulan SMRS. Os tidak merasakan adanya gatal, os hanya merasakan

kulitnya menjadi kering dan kaku serta perih saat terkena air. Os mengaku tidak

pernah menggaruk bercak tersebut dan hanya membiarkannya. Awalnya bercak

hanya berupa bintik bintik kecil berwarna merah berukuran <1cm di daerah lengan,

namun semakin hari bintik bintik tersebut semakin melebar dan meluas, dan

diatasnya terdapat sisik berwarna putih.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalisata dalam batas normal,

status dermatologikus yaitu distribusi lesi generalisata, di area/regio cephalic,

thoracalis, abdominalis, brachial dextra-sinistra, ant brachial dextra, acromial

sinistra, dengan lesi multipel, sirkumskrip, lesi menimbul dari permukaan kulit,

sebagian lesi konfluens, ukuran nummular hingga plakat, diameter terkecil ±1 cm

dan diameter terbesar >5 cm, bentuk tidak teratur, lesi kering, efloresensi plak

eritematosa dengan skuama tebal berlapis, berwarna putih seperti mika diatasnya

(psoriasiformis). Pemeriksaan fenomena tetesan lilin (+) dan auspitz sign (+).

H. DIAGNOSA BANDING

- Psoriasis Vulgaris

- Dermatitis Numularis

- Dermatitis Seboroik

I. DIAGNOSA KERJA

Psoriasis Vulgaris

10
 J. USULAN PEMERIKSAAN

Histopatologis, diharapkan: akantosis, hyperkeratosis, dan parakeratosis, penipisan

epidermis diatas papilla dermis, penipisan atau menghilangnya stratum granulosum,

mitosis diatas stratum basalis, pembuluh darah di papilla dermis membengkak dan

memanjang, infiltrasi sel radang limfosit, makrofag, sel dendrit, dan sel mast,

mikroabses Munro.

K. PENATALAKSANAAN

Non-Medikamentosa

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan penatalaksanaannya

- Berjemur dibawah sinar matahari, jam 11.30-12.00 selama ±30 menit

- Membersihkan serta memotong kuku

- Mencegah garukan dan gosokan

- Istirahat yang cukup

- Menghindari faktor pencetus, seperti stress dan lainnya

- Minum obat dan kontrol ke dokter secara teratur

Medikamentosa

TOPIKAL:

 Betametason dipropionat 0.05% krim yang dioles tipis-tipis pada lesi yang diberikan 2x/hari

terutama pagi dan malam hari

 Inerson krim dicampur dengan asam salisilat 3% 2x sehari

 Minyak zaitun ditambah dengan dexamethasone ampul 1x sehari

11
 SISTEMIK

 Vit C 1x sehari per oral

L. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

12
 TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Psoriasis adalah penyakit peradangan kulit kronis dengan dasar genetic yang kuat

dengan karakteristik perubahan pertumbuhan dan diferensiasi sel epidermis disertai

manifestasi vaskuler, juga diduga adanya pengaruh sistem saraf. Patogenesis psoriasis

digambarkan dengan gangguan biokimiawi, danimunologik yang menerbitkan berbagai

mediator perusak mekanisme fisiologis kulit dan memengaruhi gambaran klinis. Umumnya

lesi berupa plak eritematosa berskuama berlapis berwarna putih keperakan dengan batas

yang tegas. Letaknya dapat terlokalisir, misalnya pada siku, lutut atau kulit kepala (scalp)

atau menyerang hampir 100% luas tubuh.

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi psoriasis bervariasi antara 0,1-11,8% di berbagai populasi dunia.

Insidens di Asia cenderung rendah (0,4%). Tidak ada perbedaan insidens pada pria ataupun

wanita. Beberapa variasi klinisnya antara lain psoriasis vulgaris (85-90%) dan artritis

psoriatika (10%).Seperti lazimnya penyakit kronis, mortalitas psoriasis rendah namun

morbiditas tinggi, dengan dampak luas pada kualitas hidup pasien ataupun kondisi

sosioekonominya.

Penyakit ini terjadi pada segala usia, tersering pada usia 15-30 tahun. Puncak usia

kedua adalah 57-60 tahun. Bila terjadi pada usia dini (15-35 tahun), terkait HLA

(HumanLeukocyte Antigen) I antigen (terutama HLA Cw6), serta ada riwayat keluarga, lesi

kulit akan lebih luas dan persisten.

Psoriasis menyebar di seluruh dunia tetapi prevalensi usia psoriasis bervariasi di

setiap wilayah. Prevalensi anak-anak berkisar dari 0% di Taiwan sampai dengan 2.1% di

13
Itali. Sedangkan pada dewasadi Amerika Serikat 0.98% sampai dengan 8% ditemukan di

Norwegia. Di Indonesia pencatatan pernah dilakukan oleh sepuluh RS besar dengan angka

prevalensi pada tahun 1996, 1997, dan 1998 berturut-turut 0.62%; 0.59%; dan 0.92%.

Psoriasis terus mengalami peningkatan jumlah kunjungan ke layanan kesehatan di banyak

daerah di Indonesia. Remisi dialami oleh 17-55% kasus, dengan beragam tenggang waktu.

ETIOLOGI

Psoriasis merupakan penyakit kulit kronis inflamatorik dengan faktor genetik yang

kuat, dengan ciri gangguan perkembangan dan diferensiasi epidermis, abnormalitas

pembuluh darah, faktor imunologis dan biokimiawi, serta fungsi neurologis. Penyebab

dasarnya belum diketahui pasti. Dahulu diduga berkaitan dengan gangguan primer

keratinosit, namun berbagai penelitian telah mengetahui adanya peran imunologis.

Peran Genetik

Bila kedua orang tua mengidap psoriasis, risiko seseorang mendapat psoriasis

adalah 41%, 14% bila hanya dialami oleh salah satunya, 4% bila 1 orang saudara kandung

terkena, dan turun menjadi 2% bila tidak ada riwayat keluarga.

Psoriasis Susceptibility 1 atau PSORS1 (6p21.3) adalah salah satu lokus genetik

pada kromosom yang berkontribusi dalam patogenesis psoriasis. Beberapa alel HLA yang

berkaitan adalah HLA B13 dan HLA DQ9. HLA Cw6 merupakan alel yang terlibat dalam

patogenesis artritis psoriatika serta munculnya lesi kulit yang lebih dini. HLA Cw6 akan

mempresentasikan antigen ke sel T CD 8+.

14
PATOGENESIS

Lesi kulit psoriasis melibatkan epidermis dan dermis. Terdapat penebalan

epidermis, disorganisasi stratum korneum akibat hiperproliferasi epidermis dan

peningkatan kecepatan mitosis, disertai peningkatan ekspresi intercellular adhesion

molecule 1 (ICAM 1) serta abnormalitas diferensiasi sel epidermis.

Gambaran histopatologisnya antara lain elongasi rete ridges, parakeratosis, serta

infiltrasi berbagai sel radang. Sel T CD 3+ dan CD 8+ dapat ditemukan di sekitar kapiler

dermis dan epidermis. Sel dendritik CD 11c+ biasanya ditemukan di dermis bagian atas.

Invasi sel CD 8+ ke epidermis berkaitan dengan munculnya lesi kulit.4 Aktivasi sel T

terutama dipengaruhi oleh sel Langerhans. Sel T serta keratinosit yang teraktivasi akan

melepaskan sitokin dan kemokin, dan menstimulasi inflamasi lebih lanjut. Selain itu, kedua

komponen ini akan memproduksi tumor necrosis factor α (TNF α), yang mempertahankan

proses inflamasi. Oleh karena itu, psoriasis bukan hanya disebabkan oleh autoimunitas

terkait sel limfosit T seperti teori terdahulu, tetapi melibatkan proses yang lebih kompleks

termasuk abnormalitas mikrovaskuler dan keratinosit.

GAMBARAN KLINIS

Anamnesis

Salah satu hal yang pertama kali penting ditanyakan adalah onset penyakit dan

riwayat keluarga, karena onset dini dan riwayat keluarga berkaitan dengan tingginya

ekstensi dan rekurensi penyakit. Selain itu, tentukan apakah lesi merupakan bentuk akut

atau kronis, serta keluhan pada persendian, karena kemungkinan artritis psoriatika pada

pasien dengan riwayat pembengkakan sendi sebelum usia 40 tahun.

Lesi kronis cenderung stabil berbulan-bulan hingga bertahun-tahun, sedangkan

dalam bentuk akut, lesi dapat muncul mendadak dalam beberapa hari. Kemungkinan relaps

15
juga bervariasi antar individu. Pasien yang sering relaps biasanya memiliki lesi yang lebih

berat, cepat meluas, melibatkan area tubuh yang lebih luas, sehingga terapi harus lebih

agresif.

Manifestasi Klinis

Psoriasis merupakan penyakit inflamatorik kronik dengan manifestasi klinis pada

kulit dan kuku. Lesi kulit biasanya merupakan plak eritematosa oval, berbatas tegas,

meninggi, dengan skuama berwarna keperakan, hasil proliferasi epidermis maturasi

prematur dan kornifi kasi inkomplet keratinosit dengan retensi nuklei di stratum korneum

(parakeratosis). Meskipun terdapat beberapa predileksi khas seperti pada siku, lutut, serta

sakrum, lesi dapat ditemukan di seluruh tubuh.

Gambaran klinis lain yang dapat menyertai adalah artritis psoriatika pada sendi

interfalang jari tangan, distrofi kuku, dan lesi psoriatik nail bed. Lesi klasik psoriasis

adalah plak eritematosa berbatas tegas, meninggi, diselubungi oleh skuama putih. Lesi

kulit cenderung simetris, meskipun dapat unilateral.

Klasifikasi Klinis Lesi Kulit Psoriasis

Psoriasis Vulgaris/Tipe Plakat Kronis/ Chronic Stationary Psoriasis

Merupakan bentuk tersering (90% pasien), dengan karakteristik klinis plakat

kemerahan, simetris, dan berskuama pada ekstensor ekstremitas.

Psoriasis Guttata (Eruptif )

Guttata berasal dari bahasa Latin “Gutta” yang berarti “tetesan”, dengan lesi berupa

papul kecil (diameter 0,5-1,5 cm) di tubuh bagian atas dan ekstremitas proksimal.

16
Psoriasis Plakat

Berukuran Kecil Pada tipe ini, lesi muncul pada usia yang lebih tua, kronis,

berukuran lebih besar (1-2 cm), dengan skuama lebih banyak dan tebal. Biasanya muncul

pada lanjut usia di beberapa negara Asia.

Psoriasis Inversa

Pada tipe ini muncul di lipatan-lipatan kulit seperti aksila, genitokruris, serta leher.

Lesi biasanya berbentuk eritema mengkilat berbatas tegas dengan sedikit skuama, disertai

gangguan perspirasi pada area yang terkena.

Psoriasis Eritrodermik

Tipe ini mengenai hampir seluruh bagian tubuh, dengan efl oresensi utama eritema.

Skuama tipis, superfi sial, tidak tebal, serta melekat kuat pada permukaan kulit di

bawahnya seperti psoriasis pada umumnya, dengan kulit yang hipohidrosis. Risiko

hipotermia sangat besar karena vasodilatasi luas pada kulit.

Psoriasis Pustular

Psoriasis pustular memiliki beberapa variasi secara klinis seperti psoriasis pustular

generalisata (Von Zumbuch), psoriasis pustular annular, impetigo herpetiformis, dan

psoriasis pustular lokalisata (pustulosis palmaris et plantaris dan akrodermatitis kontinua).

Sebopsoriasis

Sebopsoriasis ditandai dengan adanya plak eritematosa dengan skuama berminyak

pada area kulit yang seboroik (kulit kepala, glabella, lipatan nasolabialis, perioral, serta

sternum).

17
Napkin Psoriasis

Bentuk ini biasanya muncul pada usia 3-6 bulan di area kulit yang terkena popok

(diaper area).

Psoriasis Linear

Bentuk yang jarang. Lesi kulit berupa lesi linear terutama di tungkai, kadang

muncul sesuai dermatom kulit tungkai. Kadang merupakan bentuk dari nevus epidermal

infl amatorik linear verukosa.

Manifestasi Klinis Psoriasis di Berbagai Organ

Kuku

Perubahan kuku muncul pada sekitar 40% pasien dengan psoriasis. Lekukan kuku

(nail pitting) merupakan gambaran yang paling sering muncul, pada berbagai jari kecuali

jempol. Deformitas kuku lainnya akibat kerusakan matriks kuku adalah onikodistrofi

(kerusakan lempeng kuku), crumbling nail, serta titik kemerahan pada lunula.

Geographic Tongue

Geographic tongue atau benign migratory glossitis merupakan kelainan idiopatik

yang berakibat hilangnya papil filiformis lidah. Lesi biasanya berupa bercak eritematosa

berbatas tegas menyerupai peta dan berpindah-pindah.

Artritis Psoriatika

Merupakan bentuk klinis psoriasis ekstrakutan yang paling sering muncul, pada

sekitar 40% pasien psoriasis. Terkait kuat dengan faktor genetik.

18
DIAGNOSIS BANDING

Dermatitis Numularis, Neurodermatitis, Tinea Korporis, Liken Planus.

HISTOPATOLOGIK

Pada pemeriksaan histopatologis psoriasis plakat yang matur dijumpai tanda

spesifik berupa: penebalan (akantosis) dengan elongasi seragam dan peninggian epidermis

di atas papilla dermis. Masa sel epidermis meningkan 3-5 kali dan masih banyak dijumpai

mikosis di atas lapisan basal. Ujung rete ridge berbentuk gada yang sering bertaut dengan

rete ridge sekitarnya. Tampak hyperkeratosis dan parakeratosis dengan penipisan atau

menghilangnya stratum granulosum. Pembuluh darah di papilla dermis yang membengkak

tampak memanjang, melebar, dan berkelok-kelok. Pada lesi awal di dermis bagian atas

tepat dibawah epidermis tampak pembuluh darah dermis yang jumlahnya lebih banyak

daripada kulit normal. Infiltrat sel radang limfosit, makrofag, sel dendrit dan sel mast

terdapat di sekitar pembuluh darah. Pada psoriasis yang matang dijumpai limfosit tidak

saja pada dermis tetapi juga pada epidermis. Gambaran spesifik psoriasis adalah

bermigrasinya sel radang granulosit-neutrofilik berasal dari ujung subset kapiler dermal

mencapai bagian atas epidermis yaitu lapisan parakeratosis stratum korneum yang disebut

mikroabses Munro atau pada lapisan spinosum yang disebut spongioform pustules of

Kogoj.

FAKTOR PENCETUS

Faktor lingkungan jelas berpengaruh pada pasien dengan predisposisi genetic.

Beberapa faktor pencetus kimiawi, mekani, dan termal akan memicu psoriasis melalui

mekanisme kobner, misalnya garukan, aberasi superfisial, reaksi fototoksik, atau

19
pembedahan. Ketegangan emosional dapat menjadi pencetus yang mungkin diperantai oleh

mekanisme neuroimunologis. Beberapa macam obat misalnya beta-bloker, angiotensin-

conveting enzymeinhibitors, antimalaria, litium, nonsteroid, antiinflamasi, gemfibrosil dan

beberapa antibiotic. Bakteri, virus, dan jamur juga merupakan faktor pembangkit psoriasis.

Endotoksin bakteri, berperan sebagai seperantigen dapat mengakibatkan efek patologik

dengan aktivasi sel limfosit T, makrofag, sel Langerhans dan keratinosit. Penelitian

sekarang menunjukkan bahwa superantigen streptokokus dapat memicu ekspresi antigen

limfosit kulit yang berperan dalam migrasi sel limfosit T bermigrasi ke kulit. Walaupun

pada psoriasis plakat tidak dapat dideteksi antigen streptokokus, beberapa antigen asing

dan auto-antigen dapat memicu interaksi APC dan limfosit T. Peristiwa hipersensitivitas

terhadap obat, imunisasi juga akan membangkitkan aktivasi sel T. Kegemukan, obesitas,

diabetes mellitus maupun sindroma metabolic dapat memperparah kondisi psoriasis.

KOMPLIKASI

Pasien dengan psoriasis memiliki anka morbiditas dan mortalitas yang meningkat

terhadap gangguan kardiovaskuler terutama pada pasien psoriasis berat dan lama. Resiko

infarm miokard terutama sekali terjadi pada pasien psoriasis usia muda yang diderita dalam

jangka waktu panjang. Pasien psoriasis juga mempunyai peningkatan risiko limfoma

malignum. Gangguan emosional yang diikuti masalah depresi sehubungan dengan

manifestasi klinis berdampak terhadap menurunnya harga diri, penolakan social, merasa

malu, masalah seksual, dan gangguan kemampuan profesional. Semuanya diperberat

dengan perasaan gatal dan nyeri, dan keadaan ini menyebabkan penurunan kualitas hidup

pasien. KOmplikasi yang dapat terjadi pada pasien eritroderma adalah hipotermia dan

hipoalbuminemia sekunder terhadap pengelupasan kulit yang berlebihan juga dapat terjadi

20
gagal jantung dan pneumonia. Sebanyak 10-17% pasien dengan psoriasis pustulosa

generalisata (PPG) menderita atralgia, myalgia, dan lesi mukosa.

PENGOBATAN

Jenis pengobatan psoriasis yang tersedia bekerja menekan gejala dan memperbaiki

penyakit. Tujuan pengobatan adalah menrunkan keparahan penyakit hingga menurunkan

keparahan penyakit sehingga pasien dapat beraktivitas dalam pekerjaan, kehidupan social

dan sejahtera untuk tetap dalam kondisi kualitas hidup yang baik, tidak memperpendek

masa hidupnya karena efek samping obat. Kebanyakan pasien tidak dapat lepas dari terapi

untuk mempertahankan keadaan remisi.

Prinsip pengobatan yang harus dipegang adalah:

- Sebelum memilih pengobatan harus dipikirkan evaluasi dampak penyakit

terhadap kualitas hidup pasien. Dikategorikan penatalaksanaan yang berhasil

bila ada perbaikan penyakit, mengurangi ketidaknyamanan dan efek samping.

- Mengajari pasien agar lebih kritis menilai pengobatan sehingga ia mendapat

informasi sesuai dengan perkembangan penyakit terakhir. Diharapkan pasien

tidak tergantung dokter, dapat mengerti dan mengenal obat dengan baik

termasuk efek sampingnya. Menjelaskan bahwa pengobatan lebih berbahaya

dari penyakitnya sendiri.

Penetapan keparahan psoriasis penting dilakukan untuk menentukan pengobatan,

diperkirakan 40 cara dipakai untuk penilaian tersebut. Pengukuran keparahan psoriasis

yang biasa dilakukan di lapangan antara lain: luas permukaan badan (LPB), psoriasis area

severity index (PASI), dermatology life quality index (DLQI). Dinyatakan psoriasis dengan

keparahan ringan bila BSA kurang dari 3% sedangkan bila BSA lebih dari 10% dinyatakan

psoriasis berat. Selain pengobatan topical yang diberikan secara runtun ataupun berpola

21
rotasi dan sekuensial, tersedia pula pengobatan sistemik konvensional bahkan terapi

biologic yang menawarkan penanganan lebih mengarah ke sasaran patofisiologik psoriasis.

Namun, pemilihan pengobatan tidak semudah yang tersebut di atas karena ada

faktor lain yang memengaruhi: lokasi lesi, umur, aktivitas, waktu, dan kesehatan pasien

secara umum juga menentukan terapi psoriasis.

Terapi psoriasis mengikuti algoritma sebagai berikut:

- Apakah psoriasis ringan(<3%)?

Tidak
- Apakah pasien menjadi tak berdaya karena
(semua)
psoriasis? Terapi Topikal
- Apakah psoriasis mempunyai akibat buruk
yang bermakna atas kualitas hidupnya?

Ya (satu diantaranya)

Tidak
- Apakah fototerapi kontraindikasi?
(semua)
- Apakah lesi resisten terhadap fototerapi? - Fototerapi
- Terapi Sistemik
- Apakah ada psoriasis arthritis

Ya (satu diantaranya)

Terapi Sistemik

Algoritma Tatalaksana Psoriasis

PENGOBATAN TOPIKAL

Sebagian besar pasien psoriasis mengalami kelainan kulit yang terbatas, misalnya

di siku dan lutut. Untuk keadaan ini pengobatan topikal menjadi pilihan dengan atau tanpa

penambahan terapi sistemik untuk artritis. Pengobatan topikal juga dapat ditambah pada

22
pasien fototerapi atau sistemim termasuk pengobatan biologik bila masih ada lesi tersisa.

Selain untuk kelainan yang minimal pengobatan ini juga dipakai untuk mengontrol

psoriasis yang kambuh.

Topikal Kortikosteroid

Topikal kortikosteroid bekerja sebagai antiinflamasi, antiproliferasi, dan

vasokonstriktor masih tetap banyak dipakai dalam pengobatan psoriasis secara tunggal atau

kombinasi. Terapi jenis ini masih diminati oleh banyak dokter maupun pasien karena

efektif, relatif cepat, ditoleransi dengan baik, mudah digunakan, dan tidak terlalu mahal

dibandingkan dengan terapi alternatif lainnya. Berdasarkan keparahan dan letak lesi, dapat

digunakan berbagai kelas kekuatan kortikosteroid topikal (menurut Stoughton-Cornell)

yang merespons mekanisme vasokontriktor pembuluh darah kulit. Obat tersedia dalam

vehikulum beragam, misalnya krim, salap solusio, bahkan bedak, gel, spray, dan foam.

Resistensi adalah gejala yang sering terlihat dalam pengobatan keadaan ini

disebabkan oleh proses takifilaksis. Bila dalam 4-6 minggu lesi tidak membaik,

pengobatan sebaiknya dihentikan, diganti dengan terapi jenis lain, sedangkan

kortikosteroid superpoten hanya diperbolehkan 2 minggu. Pemakaian secara oklusi hanya

diperkenankan untuk daerah telapak tangan dan kaki. Harus diingat psoriasis sensitif

terhadap kortikosteroid, tetapi juga resisten dengan obat yang sama, hal ini terjadi karena

takifilaksis. Psoriasis di daerah siku, lutut, telapak tangan tampaknya berespons lambat

dengan kortikosteroid, sebaliknya lesi pada daerah fleksural atau daerah dengan kulit yang

relatif tipis, misalnya kelopak mata dan genital, berefek baik terhadap kortikosteroid.

Efek samping yang mengancam cukup banyak, seperti penipisan kulit, atrofik,

striae, talengektasis, erupsi akneiformis, rosasea, dermatitis kontak, perioral dermatitis,

absorpsi sistemik yang dapat menimbulkan supresi aksis hipothalamus pituitari.

23
Kalsipotriol/Kalsipotrien

Kalsipotriol adalah analog vitamin D yang mampu megobati psoriasis ringan

sampai sedang. Mekanisme kerja dari sediaan ini adalah antiproliferasi keratinosit,

menghambat proliferasi sel, dan meningkatkan diferensiasi juga menghambat produksi

sitokin yang berasal dari keratinosit maupun limfosit. Kalsipotriol merupakan pilihan

utama atau kedua pengobatan topikal. Walaupun tidak seefektif kortikosteroid superpoten,

namun obat ini tidak memiliki efek samping yang mengancam seperti kortikosteroid.

Dermatitis kontak iritan merupakan efek samping terbanyak yang dijumpai, pemakaian

100g seminggu dapat meningkatkan kadar kalsium darah.

Kalsipotrien tersedia dalam bentuk krim, salap atau solusio yang dipakai dua kali

sehari, sedangkan bentuk salap cukup dioles sekali sehari. Respon terapi terlihat lambat

bahkan awalnya terlihat lesi menjadi merah. Penyambuhan baru tampak setelah pemakaian

obat 53.5 hari (berkisar 14 - 78 hari). Reaksi iritasi berupa gatal dan rasa terbakar dapat

mengawali keberhasilan terapi, tetapi ada pula yang tetap teriritasi dalam pemakaian

ulangan. Lesi dapat menghilang sempurna, eritema dapat pula bertahan.

Vitamin D lebih efektif dibandingkan dengan emolien ataupun tar untuk meredakan

gejala psoriasis, namun setara dengan kortikosteroid poten. Kortikosteroid poten lebih

efektif sedikit dibandingkan dengan vitamin D untuk pengobatan psoriasis kulit kepala.

Obat topikal paling efektif adalah kortikosteroid superpoten yang mempunyai efek

samping yang harus menjadi perhatian ketat. Vitamin D dan kortikosteroid poten

mempunyai efektivitas terhadap psoriasis yang sangat baik bila dibandingkan dengan

vitamin D tunggal atau kortikosteroid.

24
Retinoid Topikal

Acetylenic retinoid adalah asam vitamin A dan sintetik analog dengan reseptor beta

dan gamma. Retinoid meregulasi transkripsi gen dengan berikatan RAR-RXR heterodimer,

berikatan langsung elemen respons asam retinoat pada sisi promoter gen aktivasi.

Terazoten menormalkan proliferasi dan diferensiasi keratinosit serta menurunkan jumlah

sel radang. Terazoten telah disetujui FDA sebagai pengobatan psoriasis. Reaksi iritasi

(dermatitis terazoten), juga dapat mengakibatkan reaksi fototoksik. Terazotene 0.1% lebih

efektif dibandingkan dengan 0.05%, pada pemakaian 12 minggu sediaan ini lebih efektif

dibandingkan vehikulum dalam meredakan skuama dan infiltrat psoriasis.

Ter dan Atralin

Ter berasal dari destilasi destruktif bahan organik, misalnya kayu, batubara, dan

fosil ikan (antara lain iktiol). Contoh ter kayu, ialah minyak cemara, birch, beech

(notgofagus) dan cade (juniperus oxycedarus) tidak bersifat fotosensitasi namun lebih

alergenik dari ter dan batu bara. Ter batu bara (coal tar) dihasilkan dari produk sampingan

destilasi destruksi batu bara yang mengandung benzen, toluen, xylene, kresol, antrasen,

dan pitch. Pada percobaan mencit coal tar menghambat sintesis DNA. Pada kulit normal,

salap coal tar 5% mengakibatkan hiperplasia sementara, yang diikuti dengan reduksi

sebesar 20% ketebalan epidermis dalam 40 hari. Bila tar dilarutkan dalam alkohol, disebut

likuor karbonis deterjen yang berbentuk lebih estetis namun efektivitas lebih rendah

dibandingkan dengan ter batu bara kasar (crude coal tar). Tar dapat dikombinasi dengan

unltraviolet B (UVB) yang dikenal dengan rejimen Goeckerman, yang meningkatkan

khasiatnya. Ter merupakan senyawa aman untuk pemakaian psoriasis ringan sampai

sedang, namun pemakaiannya mengakibatkan kulit lengket, mengotori pakaian, berbau,

kontak iritan, terasa terbakar dan dapat terjadi fotosensitifitas.

25
 Atralin disebut juga ditranol mempunyai efek antimitotik dan menghambat enzim

proliferasi. Sediaan ini juga dapat dipakai sebagai kombinasi dengan fototerapi yang

dikenal dengan formulasi Ingram. Biasnya dimulai dengan atralin konsentrasi terendah

0.05% sekali sehari kemudian ditingkatkan sampai menjadi 1% dengan kontak singkat (15-

30 menit) setiap hari. Obat ini mampu membersihkan lesi psoriasis. Efek samping sijumpai

adalah iritasi dan memberikan noda pada bahan-bahan tenun.

Fototerapi

Fototerapi yang dikenal ultraviolet A (UVA) dan ultraviolet B (UVB). Fototerapi

memiliki kemampuan menginduksi apoptosis, imunosupresan, mengubah profil sitokin dan

mekanisme lainnya. Diketahui efek biologik UVB terbesar kisaran 311-313nm oleh karena

itu sekarang tersedia lampu UVB (TL-01) yang dapat memancarkan sinar monokromatik

dan disebut spektrum sempit (narrowband). Dalam berbagai uji coba penyinaran 3-5 kali

seminggu dengan dosis eritemogenik memiliki hasil yang efektif. Bila dibansingkan

dengan UVB spektrum luas, UVB spektrun sempit dosis suberitemogenik nampaknya

lebih efektif. Psoriasis sedang sampai berat dapat diobati dengan UVB, kombinasi dengan

ter meningkatkan efektivitas terapi. Efek samping cepat berupa sunburn, eritema,

vesikulasi dan kulit kering. Efek jangka panjang berupa penuaan kulit dan keganasan kulit

yang masih sulit dibuktikan. Bila dilakukan di klinik, kombinasi UVB sebgan ter sdan

atralin, memiliki masa remisi berlangaung lama 55% pasien.

Pemakaian UVB spektrum sempit lebih banyak dipilih karena lebih aman

dibandingkan denga PUVA (psoralen dan UVA) yang dihubungkana dengan karainoma sel

skuamosa, karainoma sel basal dan melanoma maligna pada kulit. Peningkatan keganasan

kulit karena UVB spektrum sempit sampai saat ini belum bisa ditetapkan dan masih dalam

penyelidikan.

26
Sistemik

Untuk menentukan pengobatan sistemik sebaiknya mengikuti algoritma yang

membutuhkan penanganan semacam ini biasanya dipakai pada paoriasis berat termasuk

psoriasis plakat luas, eritroderma, atau paoriasis pustulosa generalisata atau psoriasis

artritis.

Metrotreksat merupakan pengobatan yang sudah lama dikenal dan masih sangat

efektif untuk psoriasis maupun psoriasis artritis. Mekanisme kerjanya melalui kompetisi

antagonis dari enzim dehidrofolat reduktase. Metrotreksat memiliki struktur mirip dengan

asam folat yang merupakan substrat dasar enzim tersebut. Enzim dehidrofolat reduktase

mampu mengkatalisis asam folat menjadi berbagai kofaktor yang diperlukan oleh beragam

reaksi biokimia termasuk sintesis DNA. Metrotreksat mampu menekan proliferasi limfosit

dan produksi sitokin, oleh krena itu bersifat imunosupresif. Penggunaannya terbukti sangat

berkhasiat untuk psoriasia tipe plakat berat rekalsitran, dan juga merupakan indikasi untuk

penggunaan jangka panjang pada psoriasis berat seperti psoriasis pustulosa dan psoriasis

eritroderma. Metabolit obat ini dieksresikan oleh ginjal, karena bersifat teratogenik. Oleh

karena itu, metrotreksat tidak boleh diberikan pada ibu hamil. Metrotreksat berinteraksi

dengan sejumlah obat, mengganggu fungsi hati dan sistem hematopoetik. Dosis pemakaian

untuk dewasa dimulai dengan dosis rendah 7.5-15mg setiap minggu, dengan pemantauan

ketat pemeriksaan fisik dan penunjang.

Asitretin merupakan derivat vitamin A yang sangat teratogenik, efek terhadap

peningkatan trigliserida dan mengganggu fungsi hati. Dosis yang dipakai berkisar 0.5-

1mg/KgBB/hari. Siklosporin adalah penghambat enzim kalsineurin sehingga tidak

terbentuk IL-2 dan inflamasi lainnya. Dosis rendah 2.5mg/kgBB/hari dipakai sebagai terapi

awal, dengan dosis maksimum 4mg/kgBB/hari. Respons makin baik bila dosis lebih tinggi.

Hipertensi dan toksik ginjal adalah efek samping yang harus diperhatikan, dan beberapa

27
peneliti juga menghawatirkan keganasan. Obat ini memililiki interaksi dengan beberapa

macam obat, dapat berkompetisi menghambat sitokrom P-450.

Agen Biologik

Obat ini bekerja dengan menghambat biomolekuler yang berperan dalam tahapan

patogenesis psoriasis. Terdapat tiga tipe obat yang beredar di psaran, yaitu recombinant

human cytokine, fusi protein, dan monoklonal antibodi. Perkembangan agen biologik ini

sangat pesat dan yang dikenal adalah alefacept, efalizumab, ifliximab, dan ustekinumab.

Pemakaian terbatas pada kasus yang berat atau tidak berhasil dengan pengobatan sistemik

klasik. Efek samping yang harus diperhatikan adalah infeksi karena agen ini bersifat

imunosupresif, reaksi infus dan pembentukan antibodi serta pemakaian jangka panjang

masih harus dievaluasi.

PROGNOSIS

Psoriasis guttata biasanya akan hilang sendiri (self limited) dalam 12-16 minggu

tanpa pengobatan, meskipun pada beberapa pasien menjadi lesi plakat kronik. Psoriasis

tipe plakat kronis berlangsung seumur hidup, dan interval antar gejala tidak dapat

diprediksi. Remisi spontan dapat terjadi pada 50% pasien dalam waktu yang bervariasi.

Eritroderma dan generalized pustular psoriasis memiliki prognosis yang lebih buruk

dengan kecenderungan menjadi persisten.

28
 ANALISA KASUS

ANAMNESIS

TEORI KASUS

DEFINISI

Psoriasis merupakan penyakit inflamatorik Pada anamnesis didapatkan keluhan

kronik dengan manifestasi klinis pada kulit terdapat bercak-bercak merah, bersisik

dan kuku. Lesi kulit biasanya merupakan pada hampir seluruh tubuh (kecuali bagian

plak eritematosa oval, berbatas tegas, leher). Kemungkinan bercak-bercak merah

meninggi, dengan skuama berwarna tersebut merupakan reaksi inflamasi,

keperakan, hasil proliferasi epidermis kemudian sisik yang dikeluhkan pasien

maturasi prematur dan kornifi kasi merupakan skuama hasil dari

inkomplet keratinosit dengan retensi nuklei hiperkeratinosit pada lesi.

di stratum korneum (parakeratosis).

Psoriasis berasal dari bahasa Yunani Sesuai dengan kondisi pada pasien yang

“psora”yang berarti gatal, ketombe atau tidak merasakan adanya gatal sedikitpun,

ruam, meskipun sebagian besar pasien namun hanya merasakan kulitnya kaku dan

tidak mengeluhkan rasa gatal. terasa perih saat terkena air.

PREDILEKSI

Letaknya dapat terlokalisir, misalnya pada Bercak kemerahan dan bersisik pada

siku, lutut atau kulit kepala (scalp) atau pasien sudah mengenai hampir seluruh

menyerang hampir 100% luas tubuh. bagian tubuh (kecuali bagian leherwajah

dan kepala). Sesuai dengan teori bahwa

psoriasis ini dapat mengenai hampir 100%

bagian tubuh, namun syaratnya harus

29
 kurang dari 90%, karena jika lesi sudah

mengenai lebih dari 90% maka diagnosis

berubah menjadi eritroderma.

ETIOLOGI

Penyebab dasarnya belum diketahui Pada pasien ini tidak ditemukan adanya

pasti.Psoriasis merupakan penyakit kulit riwayat penyakit keluarga, sehingga untuk

kronis inflamatorik dengan faktor genetik faktor genetic dapat disingkirkan. Faktor

yang kuat, dengan ciri gangguan predisposisi lain yang terdapat pada pasien

perkembangan dan diferensiasi epidermis, adalah gigi bolong sebagai fokal infeksi,

abnormalitas pembuluh darah, faktor untuk faktor obat-obatan dapat

imunologis dan biokimiawi, serta fungsi disingkirkan karena pasien ini sedang tidak

neurologis. mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Untuk

Faktor pencetus: faktor Endokrin, infeksi etiologi dan faktor pencetus yang lainnya

bakteri atau virus, faktor kimiawi, masih harus ditanyakan lebih lanjut,

mekanik, dan termal, stress dan emosi, apakah ada yang pasien alami atau tidak.

obat-obatan.

GAMBARAN LESI

Lesi klasik psoriasis adalah plak Pada pasien didapatkan distribusi lesi

eritematosa berbatas tegas, meninggi, generalisata, di area/regio facialis, capitis,

diselubungi oleh skuama putih. Lesi kulit thoracalis, abdominalis, inguinalis, gluteus,

cenderung simetris, meskipun dapat ekastremitas superior dan inferior dextra et

unilateral. sinistra., dengan lesi multipel,sirkumskrip,

lesi menimbul dari permukaan kulit,

sebagian lesi konfluens, ukuran nummular

hingga plakat, diameter terkecil ±1 cm dan

30
 diameter terbesar >5 cm, bentuk tidak

teratur, lesi kering, efloresensi plak

eritematosa dengan skuama tebal berlapis,

berwarna putih seperti mika diatasnya

(psoriasiformis).

TANDA YANG MENUNJANG

Fenomena tetesan lilin, Auspitz sign, Pada pasien didapatkan hasil fenomena

Koebner sign. tetesan lilin yang positif, dan auspitz sign

positif. Namun untuk koebner sign, pasien

tidak mengetahui awal timbulnya lesi,

sehingga tidak bisa ditentukan apakah

koebner sign positif atau tidak.

Manifestasi Klinis di Berbagai Organ

Kuku Setelah dilakukan pemeriksaan, pada

Perubahan kuku muncul pada sekitar 40% pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan

pasien dengan psoriasis. Lekukan kuku pada kuku maupun pada lidah. Kuku dan

(nail pitting) merupakan gambaran yang lidah pasien masih dalam keadaan normal,

paling sering muncul, pada berbagai jari kuku pasien tidak mengalami deformitas

kecuali jempol. Deformitas kuku lainnya seperti pitting nail, onikodistrofi,

akibat kerusakan matriks kuku adalah crumbling nail, ataupun titik kemerahan

onikodistrofi (kerusakan lempeng kuku), pada lunula, begitu pula pada lidah, tidak

crumbling nail, serta titik kemerahan pada didapatkan adanya geographic tongue

lunula. yang merupakan manifestasi klinis pada

Geographic Tongue organ lain yang sering terjadi pada kasus

Geographic tongue atau benign migratory psoriasis.

31
glossitis merupakan kelainan idiopatik

yang berakibat hilangnya papil filiformis

lidah. Lesi biasanya berupa bercak

eritematosa berbatas tegas menyerupai peta

dan berpindah-pindah.

32
 DAFTAR PUSTAKA

Gudjonsson, Johann E; Elder, James T. 2008. Psoriasis. Fitzpatrick’s Dermatology in

General Medicine, Seventh Editon, Volume One. McGrawHill. (Page: 169-193).

Jacoeb, Tjut Nurul Alam. 2015. Psoriasis, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. FKUI:

Jakarta. (Hal. 213-222).

Yuliastuti, Dwinidya. 2015. Psoriasis, CDK-235/ Vol. 42 No. 12. (Hal: 901-906).

33