REFLEKSI KASUS

PLASENTA RESTAN
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan RSI Sultan Agung Semarang
Periode 24 Juni 2019 – 24 Agustus 2019

Disusun oleh:
Rinda Irandriana
30101407307

Pembimbing:
dr. H. M. Taufiqy Setyabudi, Sp.OG(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RSI SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 STATUS ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
SMF KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Nama Mahasiswa : Rinda Irandriana

NIM : 30101407307

Dokter Pembimbing : dr. H. M. Taufiqy Setyabudi, Sp.OG(K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. FH
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Nama Suami : Tn. MA
Agama : Islam
Alamat : Cilosari Dalam III RT 08 RW 07, Semarang Timur
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Rekam Medis : 01 - 17 - ** - **
Ruang : Baitunnisa II
Kelas : II
Asuransi : BPJS Non-PBI
Tanggal Masuk : 12 Juli 2019
Tanggal Keluar : 14 Juli 2019

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 12 Juli 2019 pukul 10.00
WIB di Ruang VK RSI Sultan Agung Semarang.

Keluhan Utama :
Pasien mengeluhkan perdarahan dari jalan lahir sejak semalam SMRS

1
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien wanita 21 tahun P1A0 paska melahirkan ±7 hari yang lalu datang ke IGD
RSI Sultan Agung dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak Kamis, 11 Juli
2019 pukul 22.30 WIB. Perdarahan berupa gumpalan darah berwarna hitam dan
tidak disertai dengan nyeri. Perdarahannya menyebabkan pasien harus berganti
pembalut sebanyak 4 hingga 5 kali sejak semalam. Keluhan muncul saat istirahat
dan memberat saat beraktivitas. Pasien dibawa ke bidan kemudian dirujuk ke RSI
Sultan Agung untuk dilakukan perawatan. Keluhan lain yaitu pandangan kabur.
BAK dan BAB dalam batas normal.

Riwayat Menstruasi
- Menarche : 14 tahun
- Siklus : 28 hari, teratur
- Lama : 7-8 hari, ganti pembalut 3x/hari
- HPHT : 5 Oktober 2018
- HPL : 13 Agustus 2019
- UK : 36 minggu

Riwayat Perkawinan
- Pasien menikah pertama kali dengan suami sekarang
- Menikah saat usia : 20 tahun
- Usia pernikahan : 1 tahun
- Jumlah anak :1

Riwayat Obstetri
P1A0
• G1 : Laki-laki, persalinan ditolong bidan, dilahirkan secara spontan, BBL 2800
gram, PB 46 cm, AS 9-10-10, sehat, usia 7 hari.
Riwayat ANC
Pasien melakukan ANC di bidan dan Puskesmas setempat sebanyak 4x pada hamil
ini dan diberikan vitamin dan suplemen besi. Selain itu pasien juga melakukan
vaksin TT.

2
Riwayat KB
Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.

Riwayat Nifas Sebelumnya

Tidak ada.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai karyawan swasta.
Biaya kesehatan ditanggung BPJS.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Pasien :
KU : Tampak lemas
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Suhu : 36,8 0C
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 89x/menit
3
RR : 24x/menit
SpO2 : 99%
GCS : E4 M6 V5 (GCS = 15)
TB : 155 cm
BB : 65 kg

Status Internus
1. Kepala : Mesocephale
2. Mata : Konjungtiva Anemis +/+, Sklera Ikterik -/-
3. Telinga : Discharge (-), bentuk normal
4. Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-)
5. Mulut dan Tenggorok:
Bibir : Sianosis (-), pucat (-)
Lidah : Kotor (-)
Uvula : Di tengah
Tonsil : Ukuran T1/T1, tenang, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
6. Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar
7. KGB : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
8. Payudara : Simetris, mamae membesar, hiperpigmentasi areola mamae,
papila mamae menonjol, benjolan abnormal (-)
9. Thorax
Paru :
Inspeksi : Retraksi (-), simetris kanan dan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Redup, batas-batas jantung tidak dapat ditentukan karena
terhalang pembesaran pada mammae
Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)
4
 10. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membesar, membujur, striae gravidarum
(+), linea nigra (+), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Nyeri tekan ( - ),
Anus dan Genitalia : Tak tampak adanya benjolan dari vagina
11. Ekstremitas atas : Akral hangat, oedem -/-, tonus otot baik
Ekstremitas bawah : Akral hangat, oedem -/-, tonus otot baik
12. Neurologis : Tidak ditemukan adanya defisit neurologis

Status Obstetri
 Inspeksi : Perut tampak cembung, striae gravidarum (+), linea
nigra (+), bekas operasi (-)
 Palpasi : TFU 3 jari dibawah umbilikus
Genitalia
Eksterna
 Inspeksi : Darah (+), laserasi (+), vulva oedem (-), tanda radang (-
), massa (-), hemoroid (-).
Interna (VT)
 Dinding vagina licin dalam batas normal, rugae (+), massa (-).
 Porsio licin, kenyal, pembukaan OUE (-), teraba jaringan (-), nyeri
goyang portio (-)
 Corpus uteri antefleksi, bentuk dan konsistensi normal
 Adneksa paramaetrium dalam batas normal, massa (-), nyeri tekan (-)
 Cavum douglass tidak terdapat penonjolan
 Sarung tangan : darah (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (12 Juli 2019 pukul 08.24 WIB)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

5
HEMATOLOGY

Darah Rutin 1 Cito

Hemoglobin 8,3 (L) 11.7-15.5 g/dl

Hematokrit 24,9 (L) 33-45 %

Leukosit 10,10 3.6-11.0 Ribu/uL

Trombosit 278 150-440 Ribu/Ul

IMUNOSEROLOGI

HbsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif -

KIMIA

Natrium 139,6 135 - 147 mmol/L

Kalium 3,02 (L) 3,5 - 5 mmol/L

Chloride 110,5 (H) 95 - 105 mmol/L

Pemeriksaan Laboratorium (12 Juli 2019 pukul 10.47 WIB)

Golongan O/Positif
Darah/Rh

APTT/PTTK 25,2 21.8-28.0 Detik

Kontrol 24,8 20.1-28.2 Detik

PPT 9,6 9.3 – 11.4 Detik

Kontrol 11,7 9.2 – 12.4 Detik

KIMIA

GDS 80 75-110 mg/dL

Pemeriksaan Laboratorium (12 Juli 2019 pukul 13.02 WIB)

6
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGY

Darah Rutin 1 Cito

Hemoglobin 8,7 (L) 11.7-15.5 g/dl

Hematokrit 25,8 (L) 33-45 %

Leukosit 11,10 3.6-11.0 Ribu/uL

Trombosit 281 150-440 Ribu/Ul

Pemeriksaan Laboratorium (13 Juli 2019 pukul 20.02 WIB)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGY

Darah Rutin 1

Hemoglobin 9,4 (L) 11.7-15.5 g/dl

Hematokrit 28,8 (L) 33-45 %

Leukosit 8,76 3.6-11.0 Ribu/uL

Trombosit 230 150-440 Ribu/Ul

USG/ Ultrasonography
Tampak gambaran hiperekoik pada uterus (kesan : plasenta restan).

V. RESUME
Pasien wanita 21 tahun P1A0 paska melahirkan ±7 hari yang lalu datang ke
IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak Kamis,
11 Juli 2019 pukul 22.30 WIB. Perdarahan berupa gumpalan darah berwarna hitam
dan tidak disertai dengan nyeri. Perdarahannya menyebabkan pasien harus berganti
pembalut sebanyak 4 hingga 5 kali sejak semalam. Keluhan muncul saat istirahat

7
 dan memberat saat beraktivitas. Pasien dibawa ke bidan kemudian dirujuk ke RSI
Sultan Agung untuk dilakukan perawatan. Keluhan lain yaitu pandangan kabur.
BAK dan BAB dalam batas normal.
Status Obstetri
 Inspeksi : Perut tampak cembung, striae gravidarum (+), linea
nigra (+), bekas operasi (-)
 Palpasi : TFU 3 jari dibawah umbilikus
Genitalia
Eksterna
 Inspeksi : Darah (+), laserasi (+), vulva oedem (-), tanda radang (-
), massa (-), hemoroid (-).
Interna (VT)
 Dinding vagina licin dalam batas normal, rugae (+), massa (-).

 Porsio licin, kenyal, pembukaan OUE (-), teraba jaringan (-), nyeri goyang
portio (-)

 Corpus uteri antefleksi, bentuk dan konsistensi normal

 Adneksa paramaetrium dalam batas normal, massa (-), nyeri tekan (-)

 Cavum douglass tidak terdapat penonjolan

 Sarung tangan : darah (+)

VI. DIAGNOSA
P1A0 usia 21 tahun post partum spontan dengan plasenta restan.

VII. PENATALAKSANAAN
 Initial Plan Of Monitoring
- Pemeriksaan KU, Vital Sign dan Perdarahan pervaginam selama rawat inap.
- Hematologi, kimia pre dan post operasi.
 Intial Plan Of Therapy
 Terapi Pre operasi
- Infus RL 20 tpm
- Usaha PRC 1 kolf
8
 - Inj. Metergine 2x1 secara iv
- Inj. Cefotaxime 2x1 secara iv
 Terapi Post operasi
- Inf. RL 20 tpm
- Usaha PRC 1 kolf
- Inj. Cefotaxime 2x1 secara iv
- Inj. Ketorolac 3x1 secara iv
- Cefadroxyl 2x1 p.o
 Operatif
- Kuretase
 Initial Plan Of Education
1. Kontrol 1 minggu post rawat inap
2. Rawat luka
3. Perbanyak konsumsi makanan bergizi dan seimbang

VIII. PROGNOSIS
Kehamilan : Dubia ad bonam
Persalinan : Dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP
Follow up (12 Juli 2019)

S O A P

- Pasien - TD : 100/70 P1A0 Post - Inf. RL 20 tpm

mengeluh Partum
- Nadi : 89x/m - Cefotaxim 2x1
perdarahan spontan
setelah - RR : 24x/m dengan - Cek HbsAg cito
melahirkan plasenta
- Suhu : 36ºC - Pro kuretase tanggal
restan
13/7/2019 pukul 17.30
- Hb : 8.3
WIB
-

Follow up (12 Juli 2019)

9
 S O A P

- Pasien - TD : 110/70 P1A0 Post - Inf. RL 20 tpm

mengeluh Partum
- Nadi : 80x/m - Cefotaxim 2x1
perdarahan spontan
setelah - RR : 24x/m dengan - Pro kuretase tanggal
melahirkan plasenta 13/7/2019 pukul 17.30
- Suhu : 36ºC
restan WIB
- Hb ulang : 8.7
- Usahakan darah 2 kolf, 1
- kolf masuk dulu
kemudian 1 kolf diberikan
post kuretase

- Monitor KU, TTV dan PPV

Follow up post-operasi (13 Juli 2019)

S O A P

- Pasien tidak - TD : 110/70 P1A0 Post - Inf. RL 20 tpm

ada keluhan Partum
- Nadi : 80x/m - Cefotaxim 2 gram iv
spontan
- RR : 24x/m dengan - Cefadroxyl 2x500 mg
plasenta
- Suhu : 36ºC - Asam mefenamat 3x1
restan, post
- Hb ulang : 9,4 kuretase - Pospergin 2x1

- - Sf ivucibe 2x1

- Monitor KU, TTV dan PPV

10
11
 PENDAHULUAN
PLASENTA RESTAN

I. PENDAHULUAN
Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah
konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di
traktusgenitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya. Apabila terjadi perdarahan
yangberlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang spesifik. Atonia uteri,
retensioplasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa plasenta (plasenta
restan), danlaserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan
post partum. (Manuaba, et all. 2007)

Penyebab dari perdarahan post partum akibat retensio sisa plasenta (plasenta
restan) diketahui setelah dilakukan pemeriksaan sisa plasenta dan didapatkan plasenta
yang tidak utuh dan bentuk tidak beraturan serta pada pemeriksaan dalam diperoleh
adanya sisa plasenta yang masih melekat pada uterus. Sisa plasenta yang masih
tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau
perdarahan pospartum lambat (biasanya terjadi dalam 6 – 10 hari pasca persalinan).
Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari
rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan
postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim yaitu perdarahan yang
berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa
plasenta jarang menimbulkan syok. (Manuaba, et all. 2007

II. DEFINISI
Plasenta Restan adalah tertinggalnya sebagian plasenta (satu atau lebih lobus) dan uterus
tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini menimbulkan perdarahan.

Plasenta Restan adalah adanya sisa plasenta yang sudah lepas tapi belum keluar ini akan
menyebabkan perdarahan banyak. Sebabnya bisa karena atonia uteri, karena adanya lingkaran
konstriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III, yang akan
menghalang plasenta keluar (Mochtar,1998)

Plasenta Restan adalah tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan
perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder.

Kesimpulan : Tertinggalnya sebagian plasenta yang sudah lepas tapi belum keluar dan uterus
tidak dapat berkontraksi sehingga menyebabkan perdarahan banyak disebabkan karena atonia
uteri, lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III
yang menghalangi plasenta keluar dan menimbulkan perdarahan post partum primer dan
sekunder.
12
III. PATOFISIOLOGI
Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi
otot-otot terus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel
miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan
kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum
uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. PengeciLan mendadak uterus ini disertai
mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta.

Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat
berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya
menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan
plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara
serat-serat oto miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan
pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta
perdarahan berhenti.

Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan

ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga
persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:

1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya duding uterus yang bebas tempat plasenta,
namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.

2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat
(dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).

3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya

dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding
uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara
plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya
plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya
sobek di lapisan spongiosa.

4. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak

turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul

13
 di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan
plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan
normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan
ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari
tempat implantasinya.

Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang

mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus
meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke
vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang.

Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang

diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian
bawah rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi
ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam
posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan.
Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala
tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi
uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta :

1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan
dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta
pembentukan constriction ring.

2. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa;
implantasi di cornu; dan adanya plasenta akreta.

3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang
tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi
yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga
dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian
anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.

IV. TANDA DAN GEJALA

14
Pada perdarahan post partum dan akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga
rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi baik. Pada perdarahan post partum lambat
gejalanya sama dengan subinvolusi rahim yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung
terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan
syok.

Gejala yang lain adalah uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.

Gejala dan tanda yang selalu ada :

1. Plasenta atau selaput yang mengandung pembuluh darah tidak lengkap

2. Perdarahan segera

Perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari proses telah banyak kehilangan
darah.

V. DIAGNOSA

Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong
persalinan memeriksa lengkapan plasenta setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta
dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta maka untuk
memastikannnya dengan eksplorasi dengan tangan, kuret, atau alat bantu diagnostik yang
ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan
kontraksi rahim dianggap baik sebagai sisa plasenta yang yang tertinggal dalam rahim.

VI. KOMPLIKASI

Sisa plasenta dalam nifas menyebabkan

• perdarahan

• Infeksi

Perdarahan yang banyak dalam nifas hampir selalu disebabkan oleh sisa plasenta.

VII.PENANGANAN

Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan
perdaraahan post partum, sebagian pasien akan kembali lagi ke tempat
persalinan dengan keluhan perdarahan.

15
 Berikan antibiotika, ampisilin, dosis awal 19 IV dilanjutkan dengan 3x1 gram
oral dikombinasikan dengan metronidazol 1 gram supositoria dilanjutkan
dengan 3x500 mg oral.

Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengluarkan bekuan darah, atau
jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument lakukan evaluasi sisa
plasenta dengan AMV atau dilatasi dan kuretase.

Bila kadar Hb < 8 mg % berikan tranfusi darah. Bila kadar Hb > 8 gr % ,

berikan sulfas ferosus 600 mg/ hari selama 10 hari

VII.PENATALAKSANAAN

1. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang

berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik
atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan).
2. Lakukan periksa dalam, keluarkan selaput ketuban dan bekuan darah yang
masih tertinggal

3. Lakukan masase uterus

4. jika tidak berhasil lakukan tindakan kurettage

16