LAPORAN JAGA

Kamis, 22 Maret 2019

(Ayu Farica Putri)
KASUS 1
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Umur : 21 thn
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Nelayan
• No rekam medis : 01-37-55-xx
• Alamat : Dukuh Ngegot 08/02 Desa Klayusiwalan
kecamatan Batangan, Kabupaten Pati
• Ruang rawat : Bangsal Baitussalam 2
• Status care : Asuransi Jasa Raharja
 KELUHAN
UTAMA

Nyeri pada wajah post KLL

PRIMARY SURVEY
Airway

Pasien dapat berbicara, tidak ditemukan suara napas tambahan

• Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 99%

Assessment : Airway Clear

Breathing

Look : Nafas spontan, jejas (-), frekuensi napas 24 x/menit,

pengembangan dinding dada simetris
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Krepitasi (-), sonor di seluruh lapang paru

Assessment : Breathing Clear

Circulation

• Look : Perdarahan eksternal / internal (-)

• Feel : nadi 102x / menit, reguler, isi tegangan cukup, warna kulit sama
dengan sekitar, capillary refill <2 detik, akral dingin (-), tekanan darah 130/80
mmHg

Assessment : Circulation clear

Dissability
GCS E4 V5 M6 = 15
Pupil ø 3,5mm/3,5mm, isokor, oedema sklera (-/-)
Refleks Cahaya (+)

Exposure
Jejas cranium (-)
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas ekstremitas (-)
SECONDARY
SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang pada

tanggal 20 Maret 2019 pukul 15.30. Pasien datang dengan
keluhan nyeri pada wajah post KLL motor dengan motor pada
hari Jumat (15 Maret 2019) saat pasien perjalanan dari
rembang menuju pati. Pasien tertabrak motor dari arah
berlawanan yang menyebabkan pasien jatuh dengan posisi
wajah menyentuh jalan terlebih dahulu. Pasien tidak sadar,
terdapat luka robek pada wajah, memar pada kelopak mata
kanan dan kiri, perdarahan hidung (+), perdarahan intraoral
(-). Pada saat itu pasien langsung di bawa ke IGD RS
Soewondo Pati dan mendapatkan perawatan. Pada hari Rabu
20 Maret pasien dirujuk ke RSI Sultan Agung Semarang.
 AMPLE History
• Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan
• Medikasi
Pasien mendapatkan infus RL 20 tpm, asam traneksamat (inj 500 mg / 8 jam), Piracetam (inj. 1
gram/8jam), Ranitidin (inj 1 amp/12 jam), Ketorolac (inj 1 amp/12 jam), Lameson (inj 62,5 mg / 12 jam)
• Past illness
Tidak ada
• Last meal
4 jam yang lalu SMRS
• Event / environment
Pasien mengalami KLL saat mengendarai motor perjalanan dari rembang menuju pati. Pasien tertabrak
oleh motor dari arah berlawanan. Pasien terjatuh dengan posisi wajah menyetuh aspal (jalan).
• Riw. Penyakit Dahulu
Alergi (-), Asma (-), Trauma (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
Tidak ada
• Riw. Sosial Ekonomi
Asuransi Jasa Raharja
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Komposmentis
Kesadaran : GCS E3V4M6 (15)
Tekanan Darah : 130/80
mmHg
Nadi : 102x / menit
Pernapasan : 24x / menit
Suhu : 36,5o C
Bentuk Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+, Hematom palpebra
(+/+), nyeri tekan (+/+), pupil isokor Ø 3,5mm/3,5mm, reflek
cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (+)
Gigi : Tidak Lengkap
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 24x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
POSTERIOR
RR : 24x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi

otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2

Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), spyder naevi
(-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltic (+) 10 x/menit
Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi Timpani
Right liver span 9 cm
Left liver span 5 cm
Palpasi Supel, Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, massa (-)

Interpretasi Normal
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : + lemah/+ lemah a. Dorsalis pedis : + lemah/+

lemah
STATUS LOKALIS
• Inspeksi
Terdapat 2 jahitan di regio facialis (di atas labium
superior) dengan ukuran 2x1 cm, perdarahan
aktif (-), pus (-), edema (-), eritema (-)

Terdapat luka memar pada regio peri orbita

dekstra et sinistra, tidak beraturan, berwarna biru
keunguan dengan ukuran terbesar 3,5 x 2 cm.

• Palpasi
• Nyeri (+)  pada daerah periorbita, sinus
maksilaris, sinus ethmoid.
• Edema (-)
• Krepitasi (+) sinus maksilaris dextra et sinistra,
os. Sphenoid, os nasal.
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematology
Hemoglobin 11,2 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 31,3 33-45 %
Leukosit 12,87 3,8-10,6 ribu/uL
Trombosit 272 150-440 ribu/uL
APTT/PTTK 21,1 21,8-28,0 detik
PPT 9,8 9,3-12,4 detik
Imunoserologi
HBsAg Kualitatif Non-Reaktif Non-Reaktif
Kimia Darah
GDS 75 75-110 mg/dl
Ureum 38 10-50 mg/dl
Kreatinin darah 0,94 0,7-1,3 mg/dl
Natrium 142,2 135-147 mmol/L
Kalium 3,67 3,5-5 mmol/L
Chlorida 97,6 95-105 mmol/L
CT SCAN
INTERPRETASI
CT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS

Kesan :
• Brain swelling
• Tak tampak perdarahan intrakranial
• Hematosinus maksilaris kanan dan kiri, ethmoidalis kanan dan kiri
• Perdarahan kavum nasi kanan dan kiti
• Emfisema parafaring kanan kiri
• Fraktur dinding anterior dan posterolateral sinus maksilaris kanan kiri
• Fraktur sphenoid wing kanan
• Fraktur os. Nasal
• Fraktur korpus mandibula kiri
• Hematom soft tissue regio fasialis kanan dan kiri
DIAGNOSIS AKHIR
Fraktur Multiple Tertutup regio Facialis Lefort III
TATALAKSANA IGD
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi Ketorolac 30 mg (IV)
TERIMAKASIH 