LAPORAN JAGA

Minggu, 31 Maret 2019

(Tifani Viandra Devi)
KASUS 1
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. K
• Umur : 46 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• No rekam medis : 01-37-48-xx
• Alamat : Kampung Wasalam 001/003,
Margolinduk Bonang, Demak
• Ruang rawat : Baitul Salam 2
• Status care : BPJS Kesehatan Non-PBI
KELUHAN UTAMA

Nyeri pada punggung

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang pada hari Minggu,
tanggal 31 Maret 2019 pukul 11.00 WIB dengan keluhan nyeri pada
punggung sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku mempunyai riwayat
jatuh dari tempat tidur sekitar 2 bulan yang lalu. Setelah terjatuh,
pasien tidak dapat menggerakkan panggul dan kedua kakinya karena
nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berjalan dan hanya
berbaring di tempat tidurnya dengan posisi terlentang. Setelah itu,
muncul lepuhan-lepuhan pada bokong kanan dan kiri pasien yang
berwarna kemerahan kemudian pecah dan mengeluarkan nanah.
Pasien sempat dibawa ke IGD RSISA pada tanggal 12 Maret 2019 karena
luka pada kedua bokongnya dan pasien dirawat jalan. Pada hari Minggu,
31 Maret 2019 pasien dibawa kembali oleh adiknya ke IGD RSI Sultan
Agung Semarang karena keluhan nyeri pada punggung pasien disertai
luka pada bokong kanan dan kaki kiri pasien.
• Riw. Penyakit Dahulu
DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-), Riwayat konsumsi
obat-obatan (-), Trauma (+)
• Riw. Penyakit Keluarga
DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-), Riwayat konsumsi
obat-obatan (-), Trauma (-)
• Riw. Sosial Ekonomi
BPJS Kesehatan Non-PBI
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Composmentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 141/77 mmHg
Nadi : 108x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,2o C

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), perdarahan
subconjunctiva (-/-), pupil isokor Ø 2mm/2mm, reflek cahaya (+/+)
Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), septum deviasi (-/-), discharge (-/-)
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap, maloklusi (-)
Leher : Simetris, bengkak (-), nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
Statis nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D = S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D = S, ICS Normal,
Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 3 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 3 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2
Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, cembung, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), massa (-
), pulsasi aorta di regio epigastric (-), peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltic (+) 10 x/menit
Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi Timpani
Right liver span 12 cm
Left liver span 6 cm
Troube’s space timpani
Palpasi Supel, nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, massa (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-)

Interpretasi Normal
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Kanan/kiri Kanan/kiri
Edema -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

CRT <2 detik <2detik

Pulsasi a. Brachialis : + kuat / + kuat a.Femoralis : + kuat / +kuat

a. Radialis : + kuat/+kuat
Denyut kuat, isi dan tegangan cukup
ROM Kanan : ROM sendi siku : fleksi sendi siku
135°, ekstensi sendi siku 0°
Kiri : ROM sendi siku : fleksi sendi siku 135°,
ekstensi sendi siku 0°
a. Poplitea : + kuat / + kuat
a.Dorsalis pedis : + kuat / + kuat
Denyut kuat, isi dan tegangan cukup
Kanan : ROM sendi panggul, ROM sendi lutut,
ROM sendi ankle terbatas karena nyeri
Kiri : ROM sendi panggul, ROM sendi lutut,
ROM sendi ankle terbatas karena nyeri
 STATUS LOKALIS REGIO DORSALIS
• Look : bercak kemerahan pada
punggung dengan batas tidak tegas,
irregular, jaringan nekrotik (-), pus
(-), darah (-)
• Feel : lembab (+), teraba lunak,
nyeri tekan (+), gatal (+)
• Move : pasien tidak dapat
menggerakkan bagian punggungnya
karena nyeri
STATUS LOKALIS REGIO GLUTEAL DEXTRA
• Look : ulkus (+) dengan dasar luka
merah-pink, abrasi, tidak terlihat
otot, tidak terlihat tulang, jaringan
nekrotik (-), pus (-), darah (+)
• Feel : warm (-), nyeri tekan (+),
arteri femoralis dapat teraba (+)
• Move : ROM sendi panggul
terbatas karena nyeri
STATUS LOKALIS REGIO PEDIS SINISTRA

• Look : ulkus (+) dengan dasar luka

otot, tidak terlihat tulang, jaringan
nekrotik (+), pus (+), darah (-),
tampak multiple vulnus
ekskoriatum pada daerah dorsum
dan plantar pedis sinistra
• Feel : warm (-), arteri dorsalis
pedis dapat teraba (+), nyeri tekan
(+)
• Move : ROM sendi ankle terbatas
karena nyeri
DIAGNOSIS KLINIS
- Ulcus Decubitus Regio Dorsalis Grade I
- Ulcus Decubitus Regio Gluteal Dextra Grade II
- Ulcus Decubitus Regio Pedis Sinistra Grade III
- Suspek Paraplegia
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematology
Hemoglobin 13.4 11.7 – 15.5 g/dl
Hematokrit 39.7 33 - 45 %
Leukosit 8.45 3.6 – 11.0 ribu/uL
Trombosit 357 150 - 440 ribu/uL
APTT/PTTK 25.1 21.8 – 28.0 detik
PPT 10.3 9.3 – 11.4 detik
Imunoserologi
HBsAg Kualitatif Non-Reaktif Non-Reaktif
Kimia Darah
GDS 92 75 - 110 mg/dl
Ureum 10 10 - 50 mg/dl
Kreatinin darah 0.55 L 0.6 – 1.1 mg/dl
Natrium 137.1 135 - 147 mmol/L
Kalium 3.06 3.5 - 5 mmol/L
Chlorida 95.3 95 - 105 mmol/L
DIAGNOSIS AKHIR
- Ulcus Decubitus Regio Dorsalis Grade I
- Ulcus Decubitus Regio Gluteal Dextra Grade II
- Ulcus Decubitus Regio Pedis Sinistra Grade III
- Suspek Paraplegia
TATALAKSANA IGD
• Infus RL 20 tpm
• Drip NB
• Injeksi Ketorolac 1 A
TATALAKSANA BANGSAL
• Infus RL 20 tpm
• Drip NB
• Ganti balut  kompres kassa lembab dengan Nacl lalu ditutup
dengan kassa kering