LAPORAN JAGA

Kamis, 28 November 2019

Identitas Pasien
• Nama : Tn. X
• Usia : 30 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
Anamnesis
• Keluhan Utama : terdapat benjolan pada leher
• Onset : satu bulan yang lalu
• Lokasi : Leher tengah
• Kronologi : Satu bulan yang lalu tiba tiba muncul benjolan pada leher, semakin membesar
dan terasa nyeri, 3 hari yang lalu benjolan pecah dan mengeluarkan nanah. Saat nanah
sudah bersih jaringan di dalam keluar.
• Kualitas : nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, tidak nyeri ketika menelan
• Kuantitas : nyeri dirasakan terus menerus
• Faktor memperberat : nyeri semakin parah apabila dipegang
• Faktor memperingan : sudah berobat dan diberikan anti nyeri oleh dokter, nyeri membaik
• Keluhan lain : (-)
RPD
• Pasien mengaku pernah operasi benjolan pada leher ketika berusia 15
tahun
• Pasien mengaku pernah operasi fistula ani satu tahun yang lalu
• Tidak ada riwayat HT dan DM
RPK dan SOSEK
• DM (-) HT (-)

• Ekonomi pasien baik

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Komposmentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 95x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,5o C

Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor Ø
3mm/3mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap
Leher : benjolan jumlah 1, terfiksir, konsistensi kenyal, nyeri ketika
dipegang
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
POSTERIOR
RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi

otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral dari linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2

Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), spyder naevi
(-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltic (+) Normal
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani

Palpasi Supel, Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, massa (-)

Interpretasi Normal
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : +kuat/+ kuat a. Dorsalis pedis : + kuat/+ kuat

Pemeriksaan Penunjang
• USG : abses regio coli medial

• EKG : NSR
Diagnosis
• Granuloma piogenik
DD: angiomatosa basiler
Tatalaksana
• RL 10 tpm
• eksisi