CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:

Vidini Kusuma Aji

30101307094

Pembimbing:

dr. Tri Ferry R., Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2018
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Tn. S

Usia : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Genuk Sari Rt.04/01

Pekerjaan :-

Ruang : Baitul Izzah 1

No. RM : 01212686

Status Pasien : JKN PBI

B. DATA DASAR

1. Anamnesis

 Keluhan utama : Sesak Nafas

 Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke POLI RSISA dengan keluhan

Sesak nafas sejak 3 hari SMRS, sesak dirasa terus menerus sepanjang hari, dan

mengganggu aktivitas. Keluhan muncul tiba-tiba.. Sesak berkurang ketika

pasien istirahat dan diganjal bantal. Selain sesak nafas, pasien juga mengeluh

lemas.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat Penyakit serupa : Ya

- Hipertensi : disangkal

- DM : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga:

- Hipertensi (-),

- DM (-)

 Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan pasien JKN PBI

2. Anamnesis Sistemik

 Umum : tampak sesak dan lemas

 Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-)

 Kepala : mesocephal

 Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-)

 Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)

  Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),

 Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (-),

mukosa hiperemis(-), deviasi lidah(-)

 Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)

 Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),

pembesaran kelenjar limfe (-)

 Dada : sesak nafas (+), nyeri dada (-)

 Sistem Pencernaan : nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)

 Sistem Urogenital : disuria (-), BAK dbn

 Sistem Muskulo : nyeri otot (-), merah (-), bengkak (-)

 Ekstermitas : akral dingin (-) edema (-)

3. General Examination

Status Pasien

Kesadaran Umum : tampak sesak dan lemas

Kesadaran : composmentis

Usia : 56 tahun

BB : 70 kg

TB : 165 cm

BMI : 25,0 (Overweight )

Vital Sign

Tekanan darah : 117/84

Nadi : 100 x/ menit

Suhu : 36,5oC
 RR : 24 x/ menit

Pemeriksaan Fisik

a. Status Internus

 Kepala : Mesocephal, alopesia (-)

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)

 Hidung : Simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-)

 Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-)

 Tenggorokan : Hiperemis (-), nyeri telan (-)

 Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)

 Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

 Extremitas : Oedem ekstremitas (-), ptekia (-), ikterik (-)

b. PF Thorax - Paru

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 24x/min, Hyperpigmentas (-), RR : 24x/min, Hiperpigmentasi (-),

tumor (-) mamae dextra, inflammation tumor (-), inflammation (-), spider

(-), spider nevi (-), Hemithorax D=S, nevi (-), Hemithorax D=S, ICS

ICS Normal, Diameter AP < LL Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = kiri, Pergerakan hemithorax kanan = kiri,

tidak terlihat gerakan otot bantu nafas, tidak terlihat gerakan otot bantu nafas,

retraksi ICS (-) retraksi ICS (-)

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), pelebaran Nyeri tekan (-), tumor (-), pelebaran

ICS (-), Stem fremitus D = S ICS (-), Sterm fremitus D = S

PERKUSI Sonor (+) Sonor (+)

AUSKULTASI Suara nafas dasar bronkial (dextra), Suara nafas dasar bronkial (dextra),
 ronchi (+), wheezing (-) ronchi (+) , wheezing (-)

c. PF Thorax - Jantung

INSPEKSI
Ictus cordis tidak tampak
PALPASI
Iktus kordis tidak teraba
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Batas atas jantung
Pinggang jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Kanan jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS V linea sternalis dextra
: ICS V linea axillaris anterior
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1>T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, reguler M1>M2
bising :-
Kesan : Cardiomegali

d. PF abdomen

INSPEKSI
bentuk cembung, ikterik (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
bising peristaltik (+)  28 kali/menit, bising pembuluh darah (-)
PERKUSI
Perkusi 4 regio : timpani
Hepar : pekak (+), liver span dextra 12 cm, sinistra 7 cm
Lien : troube space (+)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
PALPASI
Superfisial Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-), defence muscular (-)
Dalam  Nyeri tekan dalam (-)
Murphy sign (-)
Organ  Hepar tidak teraba membesar, lien schuffner (0)

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan EKG (8 februari 2018)

Interpetasi EKG :
Irama : Sinus

Regularitas : Iregular

Frekuensi : 70 x/minute

Gelombang P : 0,08 sec, P pulmonal (-), P Mitral (-)

Interval PR : 0,16 sec

Axis : NAD

Zona Transisi : -

Komplek QRS: 0,08 s

Gelombang Q : tidak terdapat Q patologis

Segmen ST :-

Gelombang T : -

b. Pemeriksaan Laboratorium (7 Februari 2018)

c. X-Foto Thoraks (2 Januari 2018)
Cor : CTR > 50%. Apeks bergeser
ke laterocaudal. Pinggang jantung
mendatar.
Pulmo : - Corakan bronkovaskular
normal.
- Tak tampak bercak pada
kedua paru.

Diafragma dan sudut costofrenikus

baik.

KESAN :
COR : Kardiomegali (LV, LA).
PULMO : Tak tampak kelainan
d. Echocardigrafi (16 Desember 2015)
Interpretasi :

Kesan : Global Hipokinetik

Fungsi LV RV sistolik menurun

Dilatasi LA

MR moderate, MR severe, TR moderate, PH moderate

mvA 1mm, Wilkins score m : 1, v:2, k:2, S:2 (7)

5. Abnormalitas Data

Anamnesis

1. Sesak nafas terus menerus selama 3 hari

2. Lemas

Pemeriksaan Fisik

3. Cardiomegali

Laboratorium

4. Hemoglobin tinggi

5. Gula darah tinggi

6. Ureum tinggi

7. Creatinin tinggi

8. SGOT tinggi

9. SGPT tinggi

X-Foto Thoraks

10.Kardiomegali (LV,LA)

Echokardiografi

11. Fungsi LV RV sistolik menurun

12. Dilatasi LA
 13. MR moderate, MR severe, TR moderate, PH moderate

6. DAFTAR MASALAH

 CHF (1,2,3,10,11,12)

 VHD (13)

 Azotemia (6,7)

7. PEMBAHASAN

1. CHF

1. Assessment

 Etiology : VHD

 Functional : NYHA IV

 Anatomy : LVH

2. Initial Plan of Diagnosis :

BNP , NT Pro BNP

3. Initial Plan of Therapy

Pharmacology

- Captopril 12,5 mg 3x1

- Furosemid 40 mg 3x1

- Bisoprolol 2,5 mg 1x1

4. Initial Plan of Monitoring

Vital sign

5. Initial Plan of Education :

 Bed Rest/Restriction of physical activity

 Reducing Emotional stress

 Routine consumption drugs

 Avoid smoking

2. VHD

1. Assessment

o Anatomy :

1. MS Severe

2. TR Severe

3. Pulmonary Hipertension morderate

o Complication : Thromboembolism

2. Initial Plan of Diagnosis : -

3. Initial Plan of Therapy

a. Non Pharmacology

Repair of valvular (consul BTKV)

b. Pharmacology : Warfarin 2 mg/day

4. Initial Plan of Monitoring

 Monitoring haemodynamic system

 INR

5. Initial Plan of Education

 Reduce activity

 Explain about the disease

3. Azotemia

1. Assesment

Renal insufisiensi

2. IP Dx
 o GFR

o USG of kidney

3. IP Tx

a. Non farmacology

 Low salt intake

 Low protein diet

b. Farmacology : -

4. IP Mx

 Vital sign

 GFR

 Fluid balance

 Ureum and creatinin

5. IP Ex

 Reduce activity

 Sufficient rest and take madication regularly

 Explain about proper daily intake