MINI-CEX

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit
Dalam Di RSUD K.M.R.T Wongsonegoro Semarang

Disusun oleh:
Andika Rahardani Putri
30101507376

Pembimbing:
dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 CASE REPORT

A. Identitas Pasien

 Nama : Tn. MS
 Umur : 60 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 No. Medical Record : 465XXX
 Alamat : Penggaron Kidul
 Ruang rawat : Nakula 3
 Tgl masuk : 24 Juli 2019
 Tgl keluar :-
 Status Pelayanan : BPJS PBI

B. Data Anamnesis
Keluhan Utama : BAB keluar darah sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD K.M.R.T Wongsonegoro dengan keluhan

BAB keluar darah sejak 1 hari yang lalu. BAB berwarna hitam kemerahan,
dalam jumlah sedikit-sedikit. Frekuensi BAB dalam sehari BAB yaitu 2
kali. Awalnya pasien mengaku 1 minggu yang lalu mengkonsumsi “jamu
tawon” yaitu semacam minuman keras sebanyak 2 botol. Pasien sekarang
mengkonsumsi obat sucralfat suspensi. Keluhan lain yang dirasakan pasien
yaitu badan terasa lemah.
Riwayat penyakit dahulu :

 Pasien pernah mengalami penyakit serupa. 1 minggu yang lalu

pasien dirawat inap di RSUD K.M.R.T Wongsonegoro dengan
keluhan BAB keluar darah dan muntah darah.
 Pasien 5 bulan yang lalu, mengalami infeksi lambung hingga
dirawat inap di rumah sakit..
 Awalnya pasien merupakan perokok aktif tetapi semenjak 5 bulan
yang lalu pasien sudah berhenti merokok.
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Batuk Kronik (-)
 Alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat sakit jantung disangkal

 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat batuk kronis disangkal
 Alergi disangkal
 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa

Riwayat sosial ekonomi

 Menggunakan asuransi BPJS PBI

C. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
 Tekanan darah : 90/70 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Suhu : 36,5oc
 RR : 22 x/menit
 SpO2 : 97%

a. Status general
 Umum : Pasien tampak lemah
 Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(+)
 Kepala : mesocephal, pusing (-)
 Mata : mata merah (-), konjungtiva anemis (+), sclera
ikterik (-), mata kabur (-)
 Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
 Hidung : simetris, septum deviasi(-), nafas cuping hidung(-),
mimisan (-), secret (-)
 Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat (+), bibir kering
(-), mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-)
 Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
 Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), nyeri otot leher (-)
 Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
 Sistem GI : nyeri perut (-)
 b. PF thorax
Pulmo:

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 22x/min, tumor (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
inflammation (-), spider nevi (-) inflammation (-), spider nevi (-),
Hemithorax D=S,, Diameter AP Hemithorax D=S, ICS Normal,
< LL Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan Hemithorax
Kanan=kiri, pernapasan Kanan=kiri, pernapasan
abdominothorakal (-), retraksi abdominothorakal (-), retraksi
otot-otot pernapasan (-), retraksi otot-otot pernapasan (-), retraksi
ICS (-) ICS (-)

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, sterm fremitus D=S normal, Sterm fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor
AUSKULTASI Ronchi (-/-), wheezing (-/-) Ronchi (-/-) , wheezing (-/-)

Jantung :

INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI
Redup
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS V 2 cm lateral linea midclavicula sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
bising :-

c. Abdomen
INSPEKSI

sikatrik(-), striae(-), venektasi (-), caput medusae (-), hyperpigmentasi (-), cekung (-),
cembung (-)
AUSKULTASI

peristaltic (+) 10x/menit

PERKUSI

Timpani, undulasi (-), shifting Hepar : pekak (+), dextra 10 cm, sinistra 6 cm (+)
dulllnes(-) Lien : troube space (-)
PALPASI

Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-), massa (-)

d. Extremities

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

D. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. BAB hitam kemerahan
2. Lemas

PEMERIKSAAN FISIK
1. TD : 90/70 mmHg
2. Lemah
3. Pucat
4. Konjungtiva anemis

E. Diagnosis
 Anemia
 Melena akibat ulkus peptikum

F. Diagnosis Banding
 Perdarahan saluran cerna bagian atas, seperti varises esofagus, karsinoma
esofagus
 Perforasi lambung