CASE BASED DISCUSSION

Diajukan UntukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu

Syarat MenempuhProgram Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Erina Dyah Prilanita
30101206614

Pembimbing:

dr. Taufiq Kresna, Sp.PD, FINASIM, SH

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 CASE REPORT

A. IdentitasPasien
Nama : Tn.S
Usia : 61th
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
pekerjaan :-
Alamat : Tambakrejo, Gayamsari, Semarang
MR number : 01331639

B. Data
1. Anamnesis
KeluhanUtama : Sesak Napas

a. RiwayatPenyakitSekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak 10hari

yang lalu, sesak semakin berat jika pasien beraktivitas seperti
berjalan, dan membaik jika pasien berisitirahat danberkurang saat
posisi duduk. Di malam hari pasien juga sering merasa sesak jika
tidur berbaring, dan lebih nyaman dengan posisi tidur dengan
setengah duduk.

b. RiwayatPenyakitDahulu
Riwayat penyakit serupa : diakui

Riwayat DM : disangkal
RiwayatHipertensi : diakui
Riwayat Stroke : disangkal
 c. RiwayatPenyakitKeluarga

Riwayat DM : disangkal
RiwayatHipertensi : diakui
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Stroke : disangkal

d. Riwayatsosial - ekonomi
Status pembayaranmenggunakanBPJS PBI

2. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : tampak sesak
- Kesadaran : compos mentis
- Vital sign
Tekanan darah : 160/100mmHg
Nadi : 106x/mnt
RR : 27 x/mnt
Suhu : 36,5 C
- Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-).
- Kepala : mesocephal
- Mata : konjungtiva anemia (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Telinga : discharge (-/-)
- Hidung : septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
- Mulut : sianosis (-), stomatitis (-)
- Tenggorokan : nyeri telan (-), T1/T1
- Leher : JVP 5 + 3 cm, deviasi trakhea (-), pembesaran
tiroid (-), pembesaran KGB (-)
- PF Thorax

Pulmo:
 INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR:27x/min, Hiperpigmentasi (-),

Hyperpigmentasi (-), tumor (-),
tumor (-), inflammation (-),
inflammation (-), Hemithorax D=S,
Hemithorax D=S, ICS Normal, Diameter
ICS Normal, Diameter AP < LL
AP < LL
Dinamik Pergerakan Pergerakan hemithorax
Hemithorax D=S D=S

PALPASI

Nyeri tekan (-), tumor Nyeri tekan (-), tumor

(-), ICS normal, (-), ICS normal,
enlargement of ICS (- Sterm fremitus D=S
), Stem fremitus D=S

PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

KESAN: NORMAL NORMAL

Jantung :
INSPEKSI

Ictus cordis terlihat

PALPASI

Kuat angkat (+) teraba 2 jari, pulsus

parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium(-)
PERKUSI

Redup
Batas atas jantung ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung ICS IV lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung ICS IV linea para sternalis dextra
Kiri jantung ICS VI linea midcalviculasinistra 2 cm ke
lateral
AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, suara tambahan (-)

katup trikuspidal : SD I-II murni, murmur sistolik (+)
katup pulmonal : SD I-II murni, suara tambahan (-)
katup mitral : SD I-II murni, murmur sitolik (+)

KESAN: Cardiomegaly, MR, TR

- Abdomen

INSPEKSI

bentukdatar, sikatrik(-), striae(-), caputmedusa (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI

bisingperistaltik (+)  12 kali/menit, bisingpembuluhdarah (-)

PERKUSI

Perkusi 4 regio : timpani

Hepar : pekak (+), liver span dextra 12 cm, sinistra 7 cm

Lien : troube space timpani

Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)

PALPASI

Superfisial Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-), defence muscular (-)

Dalam  Nyeri tekan dalam (-)

Organ  Hepar tidak teraba membesar, lien schuffner (0)

- Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- +/+

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

3. PemeriksaanPenunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai

HEMATOLOGY

Hemoglobin 14,7 g/dl 13,2 - 17,3 g/dl

Hematokrit 44,9 % 33 – 45 %

Leukosit 7,26 ribu/uL 3,8 – 10,5 ribu/uL

Trombosit 210 ribu/uL 150 – 440 ribu/uL

Golongan Darah/Rh B/Positif

KIMIA

Cholesterol 186 mg/dl <200 mg/dl

Trigliserid 93 mg/dl <160 mg/dl

LDL 34 mg/dl 28-63 mg/dl

HDL 137 mg/dl 60-130 mg/dl

Ureum 28 mg/dl 10 – 50 mg/dl

Creatinin Darah 1,45 mg/dl (H) 0,7 – 1,3 mg/dl

 Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) :
(140−𝑈𝑚𝑢𝑟)𝑥𝐵𝐵 (𝑘𝑔) (140−61)𝑥65 (𝑘𝑔)
= 𝑚𝑔 = 𝑚𝑔
72𝑥𝑠𝑒𝑟𝑢𝑚 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛( ) 72𝑥1,45( )
𝑑𝐿 𝑑𝐿

= 49,1ml/menitInsufisiensi Renal Moderate

a) Pemeriksaan EKG

Interpretasi :
- Irama : Sinus
- Regularitas : Regular
- Frekuensi : 107 x/menit
- Axis : lead 1 = +; AvF = +  NAD
- Zona Transisi : V4
- Gelombang P : 0,04 s
- Interval PR : 0,16 s
- Komplek QRS : 0,08 detik
- Gelombang Q : normal
- Gelombang R : R di V5 > 26 mm, R di V6 >18 mm
- Segmen ST : isoelektris
- Gelombang T : normal
Kesan : Hipertrofi ventrikel kiri
b) Pemeriksaan X-Foto Thorax

Kesan : Cardiomegaly

c) Pemeriksaan Echocardiography
 Kesan :
Global Hipokinetik, fungsi LV sistolik menurun, fungsi RV sistolik
baik, dilatasi LV dan LA, LVH konsentrik, MR moderate, TR
moderate, PH moderate, AR mild

4. Abnormalitas Data
Anamnesis

1. Sesak napas

2. Riwayat hipertensi
 Pemeriksaan Fisik

9. TD 160/ 100 mmHg (Hipertensi stage 2)

10. RR = 27x/m

11. Perkusi batas jantung melebar (kardiomegali)

12. Bising jantung sistolik MR

13. Bising jantung sistolik TR

14. Oedema lower ekstremitas

16. JVP meningkat

Temuan lainnya (Px.Penunjang)

15. Azotemia, LFG = 49,1 ml/menit

17. Cardiomegaly (X-Foto Thorax)

18. Global hipokinetik, fungsi LV sistolik menurun (Echo)

19. dilatasi LA, LV (Echo)

20. LVH konsentrik (Echo)

21. Hipertensi pulmonal moderate (Echo)

22. Mitral Regurgitasi moderate (Echo)

23. Trikuspid Regurgitasi moderate (Echo)

5. Problem List

1. CHF NYHA 4 ( 1,10,11,14,17,18,19)

2. HHD ( 2, 9, 10 )
3. VHD(12,13,22,23)
4. Azotemia (15)
6. Pembahasan Problem List

1. CHF NYHA 4

- Assesment :
 Anatomi : LVH, LAH
 Fungsional : NYHA III
 Etiologi:HHD, VHD

- Ip. Dx : BNP dan Pro-BNP, Coronary angiography

- Ip.Tx :
Injeksi Furosemide 2x1 amp (20mg/2mL) mmHg
Captopril 2x12,5mg
Injeksi Digoxin 1x1 amp (0,5mg/2mL)
Bisoprolol 2,5mg po 1x1  to maintain HR in CHF
Lactulosa syr 1x1

- Ip.Mx : vital sign, EKG, congestif sign, klinis

- Ip. Ex :
1. mengurangi aktivitas berat
2. diet tinggi serat
3. diusahakan untuk tidak mengejan jika BAB

2. HHD

- Assesment : Hipertensi Maligna, Hipertensi Benigna

- Ip. Dx : Funduskopi
- Ip.Tx :
Farmakologi :
Concor 2 x 5 mg PO
Nifedipine 2 x 5 mg PO
Non farmakologi :Diit rendah garam
 - Ip.Mx : vital sign, EKG,
- Ip. Ex : mengurangi makanan yang mengandung garam,
selalu mengontrol tekanan darah dengan rutin minum obat

3. VHD

- Assesment : moderate valvular disease

- Ip. Dx : transesofageal echocardiography
- Ip.Tx :
Farmakologi :
warfarin 5 mg /day (simptom therapy)

Non farmakologi :Diit rendah garam

Repair of valvular (consul BTKV)

- Ip.Mx : INR, klinis

- Ip. Ex : mengurangi aktivitas berat

4. Azotemia

- Assesment : Insufisiensi renal

- Ip. Dx : USG Ginjal
- Ip.Tx :
Prinsip Terapi : Mengambat progresifitas perburukan fungsi
ginjal
Non farmakologi :
1. diit low protein
2. kontrol tekanan darah, asam urat, kolesterol.
- Ip.Mx : kadar ureum creatinin, vital sign, EKG
- Ip. Ex : mengurangi makanan yang banyak mengandung
protein dan fosfat (coklat)