Paulus Anung A.

Pandelaki – 112016270
Dr. David D A Sp.JP
Kepaniteraan Klinik ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
 Nama : Tn. S B A  Tanggal masuk IGD : 10/07/2017
 Jenis Kelamin : laki – laki  Tanggal pulang Ranap : 25/07/2017
 Umur /TTL : 72 th / Jakarta,  Ruang Rawat : Pepaya 432-3
11/02/1945
 No. Rekam Medik : 20-64-38
 Pekerjaan : Swasta (Pensiun)
 Status Pernikahan : menikah
 Agama : Islam
 Suku Bangsa : jawa
 Alamat : Jl. Kapuk Pasar
Darurat RT 005/RW 012 No. 230, Kapuk ,
Cengkareng – Jakarta Barat
 Keluhan utama : sesak nafas
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Sesak nafas sejak 2 hari SMRS
 Sesak dibagian dada seperti tertindih barang berat
 Sesak terjadi ketika sedang aktifitas ringan
 Sesak dirasakan semakin memberat dan berdurasi ½ - 1 jam.
 Sesak pada malam hari dirasakan
 Posisi di ganjal 2 bantal lebih enakan
 Keluhan lain berupa batuk berdahag sejak 1 minggu SMRS

 Selain keluhan sesak, datang ke IGD dengan tetraparese dan bicara pelo , sebelumnya
jatuh dari kamar karena sesak nafas
 Riwayat hipertensi sejak lama (?)
 Riwayat dirawat di RS 2 tahun karena Stroke non hemoragik
 Riwayat konsumsi obat antihipertensi (lupa apa saja?)
 Riwayat DM (-), HT (-) keluarga
 Pasien merupakan pensiunan pegawai swasta dan sekarang dirumah saja
 Riwayat merokok (-), minum – minuman (-)
 Keadaan umum : Tampak sakit berat
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda – tanda vital :
 Tekanan darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 82 x / min
 Pernafasan : 28 x / min
 Suhu : 36,8
 Saturasi oksigen : 98%
 Berat badan : 80 kg
 Tinggi badan : 172 cm
 BMI : 27,04
 Status gizi : Obesitas Tingkat I
 Kulit : sawo matang, sianosis (-), Ikterik (-), turgor Normal, Lesi (-)
 Kepala : normosefal, lesi (-)
 Mata : , Konjungtiva anemis - / -, Sklera ikterik - / -, Isokor
 Telinga : normotia, fungsi Baik (+/+)
 Hidung : septum deviasi, nyeri sinus (-)
 Mulut : sianosis (-), lesi apthosa (-), faring dbn
 Leher : JVP 5 + 3 , benjolan (-)
 Inspeksi :
 bentuk dada normal,
 lesi (-), benjolan (-)
 simetris
 tipe pernafasan abdominothorakal
 nafas sesak – cepat, retraksi sela iga (-)
 penggunaan otot nafas tambahan (+), cekungan suprasternal (+)

 Palpasi :
 nyeri tekan (-), benjolan (-),
 pelebaran sela iga (-), retraksi (-)
 Anterior
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris statis dan
dinamis, retraksi suprasternal, supraclavicula (+),
lesi (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), benjolan (-), fokal fremitus
cenderung ke paru kanan
Perkusi Sonor di paru kanan dan paru kiri dengan batas
sonor di ICs ke 4. Batas paru hati di ICs 4 linea
midclav, dengan peranjakan paru – hati 2 jari ke
distal dari batas paru hati
Garis Ellis Damoeseux: mulai dari IC 4 linea
axillaris anterior sinistra ke medial hingga IC 5
parasternal sinistra
Auskultasi Suara nafas dasar vesikuler (+/+), suara nafas
tambahan: ronki basah (+/+), wheezing (-/-),
diseluruh lapangan paru. Suara nafas vesikuler lapang paru. Suara nafas vesikuler paru kiri
paru kiri bagian medio-basal melemah.
Posterior
Pergerakam dada simetris statis dan dinamis
Selaiga tidak melebar, fokal fremitus
cenderung ke paru kanan
Sonor pada Perkusi punggung kanan dan
redup pada punggung kiri dari IC 4 linea
axillaris posterior hingga ke IC 5/6 linea
paravertebra
Suara nafas dasar vesikuler (+/+), suara nafas
tambahan: ronki basah (+/+) di seluruh
bagian mediobasal melemah
 Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
 Perkusi :
 Batas kanan jantung : redup pada IC 4 linea parasternal dextra,
 Batas atas jantung : redup pada IC 1 linea sternalis sinistra
 Batas kiri jantung : redup pada IC 5 linea axilaris anterior sinistra
 Batas pinggang jantung : redup pada IC 4 linea midclav sinistra
 Batas bawah jantung : tidak dapat dinilai
 Auskultasi : BJ I – II reguler , gallop (+) pulmonal dan aorta, murmur (-)
 Inspeksi : Perut buncit, lesi (-), pelebaran vena (-), benjolan (-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Dinding perut supel, nyeri tekan (-), benjolan (-), asites (-)
balotemen tidak teraba.
 Perkusi : Hepar teraba 1 jari dari arcus costa, liem teraba hingga shcuffner II ,
ballotemen tidak teraba, sisanya timpani
 (tidak dilakukan) colok dubur dan genital
 Ekstremitas

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Sianosis -/- -/-
Pitting edema -/- -/-
Akral hangat +/+ +/+
Palmar eritem -/- -/-
Otot Normotonus Normotonus
Sendi Normal Normal
Gerakan Terbatas Baik , terbatas
Kekuatan +3/+3 +3/+3
Luka -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Elektrokardiografi : (tanggal 10/7/2017)
 Irama : Non Sinus Rhytm
 Frekuensi : 100x/min (tachycardia)
 Axis : Slight Right Axis Deviation
 Gelombang P : atrial enlargement (-), atrial fibrillation (+)
 Gelombang QRS : Q pathologis (+), suspect LVH [S v1 + R V5,V6 > 35]
 Interval PR : tidak memanjang ( (<0,12sec)
 ST segment / Gelombang T : ST elevasi lead V2 – V5
 Gelombang U: (-)
 Kesimpulan : STEMI Antero-lateral dengan OMI dan Atrial Fibrilasi
Laboratorium : (tanggal 10/7/2017) (tanggal 22/7/2017)
Elektrolit Elektrolit darah
Natrium : 149 mmol/L (136 – 146 Natrium : 141 mmol/L
mmol/L) Kalium : 5,3 mmol/L
Kalium : 4,0 mmol/L (3,5 – 5,0 mmol/L) Chlorida : 102 mmol/L
Chlorida : 111 mmol/L (94 – 111 mmol/L) Hema I
Hematologi (Hema 1) Hemoglobin : 14,9 g/dl
Hb : 17,2 (p 13-16, w 12-14) Hematokrit : 49 vol%
Ht : 54 % (p 40-48, w 73-43 vol %) Leukosit : 23,3 ribu/uL
Leukosit : 15,7 ribu/uL ( 5-10 ribu/uL ) Trombosit : 796 ribu/uL
Trombosit : 285 ribu/uL ( 150-400
ribu/uL)
Kimia darah
Glukosa sewaktu : 175 mg/dL
 Tanggal Ureum (mg/dL) Kreatinin
(mg/dL)
10/7/2017 77 1,9

13/7/2017 91 2,1

16/7/2017 65 1,5

19/7/2017 36 1,2

 URINE OUTPUT

Tanggal Intake – output – IWL

13/7/2017 2000cc – 700cc – 800cc = (+) 500cc
14/7/2017 2800cc – 1800cc – 800cc = (+) 200cc
17/7/2017 2010cc – 1200cc – 800cc = (+) 100cc
 Jantung : Sinus dan diafragma normal, jantung ; CTR > 50% membesar ke kiri dan
aorta konfigurasi dilatasi arkus aorta (elongasio aorta)
 Paru : tampak infiltrat di mediobasal dan perihilar kiri kanan, corakan
bronkovaskuler prominent
 Kesan : tampak kardiomegali (HHD) dengan sugestif edema paru prominen kiri
 Dimensi normal
 LVH (++)
 normokinetik global
 katup normal
 RV normal
 sesak nafas waktu beraktifitas ringan, paroxysmal nocturnal dyspneu, JVP 5+3,
cardiomegali, edema tungkai (+)
 Assesment :
 Etiologi : Hypertensive Heart Disease(HHD)
 Anatomi jantung : cardiomegali (+)
 Faktor risiko kardiovaskular : Diabetes Mellitus, Dislipidemia, hiperurisemia
 Mencari komplikasi ke organ lain : hepar dan ginjal
 IPDx - IPTx
 EKG o Oksigen 3L/ menit
 Darah rutin (Hb, Leuko, Trombo, Diff count) o Posisikan setengah duduk
 Elektrolit darah (Na, K, Cl) kimia darah o Diet rendah garam (<4 gram / hari), Diet rendah lemak
(ureum, kreatinin)
(BMI : obesitas grade 1) diet bubur sumsum
 Kolesterol darah (HDL, LDL), Trigliserida
o Infus NaCL 0,9% / 24 jam
 Gula darah I, II
o Pasang DC (monitor urin output)
 Pemeriksaan lab enzim jantung (CKMB,
o Atorvastatin 1 x 20 mg
Troponin I)
o ISDN 3 x 10 mg
 Foto rontgen Thorax , Abdomen posisi pa ,
o Furosemid 1x 1amp
lateral.
o Aspar K 2 x 1
 IPMx
 Keluhan pasien
 Keadaan umum, TTV
 Balance cairan urin
 Pemeriksaan kimia darah ( ureum, kreatinin)

 IPEx
 Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang sedang di derita oleh
pasien sekarang
 Istirahat yang cukup
 Batasi masukan cairan diluar pemberian rumah sakit
 Rajin minum obat dan kontrol jika sudah lepas rawat

 Prognosis
 Ad vitam : dubia ad malam
 Ad functionam : dubia ad malam
 tekanan darah masuk IGD 193/103 mmHg – tgl 10/7/2017] [tekanan darah
sekarang 140 / 80] riwayat hipertensi lama

 Assesment :
 Mencari faktor risiko kardiovaskular (profil lipid darah TG, CH , LDL, HDL)
 Mencari komplikasi (CHF, Edema tungkai)
 IPDx
 Kolesterol darah (LDL, HDL)
 GD I, II
 Ureum dan kreatinin

 IPTx
 Amlodipin 1 x 10 mg
 Candesartan 1 x 8 mg

 IPMx
 Vital sign

 IPEx
 Kurangi pemakaian garam berlebih dalam masakan
 Gaya hidup sehat
 Kurangi makanan mengandung kolestrol, trigliserid
 Minum obat secara teratur
 Pasien sesak nafas, ronki +/+ seluruh lapang paru, pf pekak regio mediobasal
paru sinistra ICs 4 AA – ICs 5 PS sinistra

 Assesment : mencari etiologi (HHD, Congestive Heart Failure) dan

penatalaksanaanya
 IPDx
 Foto rontgen Thorax posisi PA, Lateral
 Pemeriksaan fisik paru lengkap
 IPTx
 Oksigen 3 L / menit
 Furosemide 1 x 1 amp
 Spironolacton 1 x 25 mg
 Aspar K 2 x 1
 Nitrate 3 x 5 mg

 IPMx
 Pemeriksaan fisik paru (perkusi dan auskultasi)
 Foto rontgen berkala

 IPEx
 Tirah baring, aktifitas minimal
 Minum obat teratur
 (Kadar awal ureum 77 mg/dL dan kreatinin 1,9mg/dL)
 Assessment
 IPDx
 Cek enzim ginjal (ureum dan kreatinin)
 Cek urin output dalam 24 jam
Tanggal Ureum (mg/dL) Kreatinin
 Test darah hematologi rutin (mg/dL)
 USG ginjal 10/7/2017 77 1,9

13/7/2017 91 2,1

16/7/2017 65 1,5

19/7/2017 36 1,2
 Tetraplegia, lemas seluruh tubuh, GCS turun,
 Assesment :
 Etiologi : Stroke Non Hemorrhagic, Stroke Hemorrhagic
 Faktor risiko cerebrovaskuler : Dislipidemia, Diabetes Mellitus, Penyakit katup
jantung
 IPDx
 CT-Scan Kepala
 Cek Kolesterol (LDL dan HDL)
 Sirijaj Score
- Prognosis
 Trigliserid
 GD I dan II o Ad vitam : dubia ad malam
 Echocardiography
o Ad sanationam : dubia ad malam
 IPTx
 Oksigen 3 liter / menit o Ad fungtionam : dubia ad malam
 Posisikan kepala posisi 30°
 Amlodipin 1 x 10 mg
 Candesartan 1 x 8 mg
 Aspirin 1 x 160 mg
 Konsul ke dokter Spesialis Saraf

 IPMx
 Glassglow Coma Scale
 Vital sign
S/ Sesak malam, nyaman di ganjal 2 bantal, sesak bagian dada masih, aktifitas ringan sesak, mual (+), muntah (-), bicara pelo, tangan
kaki agak sulit digerakan. BAB, BAK lancar
O/ TD 140/ 80 mmHg, N 82 x/m, RR 28 x/m, T 36,8°, SpIO2 98%, Tampak sakit berat, Compos Mentis
Leher: JVP 5+3,
Thorax: Batas jantung melebar ke aksilaris anterior sinistra, BJ I-II Reguler, G(-), M(-), vesikuler (+/+), Ronki (+/+) KLP, pekak IC 4 Aksilaris
Anterior Sinistra – IC 5 Parasternal
Abomen: supel, Bising usus (+), Hepar 1 jari bawah arc costa, spleen SF II
Ekstremitas: akral hangat, gerak terbatas, kekuatan 3+/3+/3+/3+, edema (-)

A/ CHF NYHA IV, AKI stadium I, Edem pulmo – ef pleura sinistra, SNH,
P/ - RL per 12 jam, diet bubur sumsum
- Aspilet 1 x 160 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Ramipril 1 x 2,5 mg
- N – asetilsistein 3 x 1
- Ambroksol 3 x 1
- Asam Folat 3 x 1 Tanggal 13/7/2017
- Paracetamol 4 x 750 mg
- Amiodaron 3 x 1
- Citicoline 3 x 520 mg
- Omeprazole 2 x 1
S/ Sesak nafas masih dirasa, nyeri dada (-), mual (+), muntah (-), bicara pelo, gerakan terbatas, dan membaik, kadang batuk

O/ TD 197/98 mmHg, N 82 x/m, RR 28 x/m, T 36,8°, SpIO2 98%, Tampak sakit berat, Compos Mentis
Mata – kepala: normosefal, CA ( - / - ), SI ( - / - )
Leher: JVP 5+3 benjolan (-)
Thorax: Batas jantung melebar ke aksilaris anterior sinistra, BJ I-II Reguler, G(-), M(-), vesikuler (+/+), Ronki (+/+) KLP, pekak IC 4 Aksilaris
Anterior Sinistra – IC 5 Parasternal
Abomen: supel, Bising usus (+), Hepar 1 jari bawah arc costa, spleen SF II
Ekstremitas: akral hangat, gerak terbatas, kekuatan 3+/3+/3+/3+, edema (-)

A/ CHF NYHA IV, AKI stadium I, Edem pulmonal- efusi pleura sinistra SNH

P/ - RL per 12 jam, diet bubur sumsum

- Aspilet 1 x 160 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Ramipril 1 x 2,5 mg
- N – asetilsistein 3 x 1
- Ambroksol 3 x 1 Tanggal 17/7/2017
- Asam Folat 3 x 1
- Paracetamol 4 x 750 mg
- Amiodaron 3 x 1
- Citicoline 3 x 520 mg
- Omeprazole 2 x 1
S/ Sedikit sesak nafas, nyaman jika diganjal 1 bantal, lemas, mual muntah (-), BAB lancar, BAK lancar, banyak keluar, nyeri dada (-),
batuk berdahak encer bening

O/ TD 160/80 mmHg, N 88 x/m, RR 22 x/m, T 36,8°, SpIO2 98%, Tampak sakit berat, Compos Mentis
Mata – kepala: normosefal, CA ( - / - ), SI ( - / - )
Leher: JVP 5+2 benjolan (-)
Thorax: Batas jantung melebar ke aksilaris anterior sinistra, BJ I-II Reguler, G(-), M(-), vesikuler (+/+), Ronki (+/+) KLP, pekak IC 4 Aksilaris
Anterior Sinistra – IC 5 Parasternal
Abdomen: supel, Bising usus (+), Hepar 1 jari bawah arc costa, spleen SF II
Ekstremitas: akral hangat, gerak terbatas, kekuatan 3+/3+/3+/3+, edema (-)

A/ CHF NYHA IV, AKI stadium I, Edem pulmonal- efusi pleura sinistra SNH

P/ - RL per 12 jam, diet bubur sumsum

- Aspilet 1 x 160 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Ramipril 1 x 2,5 mg
- N – asetilsistein 3 x 1
- Ambroksol 3 x 1
- Asam Folat 3 x 1
Tanggal 18/7/2017
- Paracetamol 4 x 750 mg
- Amiodaron 3 x 1
- Citicoline 3 x 520 mg
S/ Sedikit sesak nafas, nyaman jika diganjal 1 bantal, lemas, mual muntah (-), BAB lancar, BAK lancar, banyak keluar, nyeri dada (-
), batuk berdahak encer bening

O/ TD 140/80 mmHg, N 85 x/m, RR 22 x/m, T 36,5°, SpIO2 98%, Tampak sakit berat, Compos Mentis
Mata – kepala: normosefal, CA ( - / - ), SI ( - / - )
Leher: JVP 5+2 benjolan (-)
Thorax: Batas jantung melebar ke aksilaris anterior sinistra, BJ I-II Reguler, G(-), M(-), vesikuler (+/+), Ronki (+/+) KLP, pekak IC 4 Aksilaris
Anterior Sinistra – IC 5 Parasternal
Abdomen: supel, Bising usus (+), Hepar 1 jari bawah arc costa, spleen SF II
Ekstremitas: akral hangat, gerak terbatas, kekuatan 3+/3+/3+/3+, edema (-)
A/ CHF, NYHA IV AKI stadium I, Edem pulmonal- efusi pleura sinistra SNH

P/ - RL per 12 jam, diet bubur sumsum

- Aspilet 1 x 160 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Ramipril 1 x 2,5 mg
- N – asetilsistein 3 x 1 Tanggal 19/7/2017
- Ambroksol 3 x 1
- Asam Folat 3 x 1
- Paracetamol 4 x 750 mg
- Amiodaron 3 x 1
- Citicoline 3 x 520 mg
- Omeprazole 2 x 1
S/ Sesak nafas, ortopneu, batuk berdahak encer bening gerak masih terbatas, bicara membaik

O/ TD 120/80 mmHg, N 82 x/m, RR 20 x/m, T 36,8°, SpIO2 98%, Tampak sakit berat, Compos Mentis
Mata – kepala: normosefal, CA ( - / - ), SI ( - / - )
Leher: JVP 5+2 benjolan (-)
Thorax: Batas jantung melebar ke aksilaris anterior sinistra, BJ I-II Reguler, G(-), M(-), vesikuler (+/+), Ronki (+/+) KLP, pekak IC 4 Aksilaris
Anterior Sinistra – IC 5 Parasternal
Abdomen: supel, Bising usus (+), Hepar 1 jari bawah arc costa, spleen SF II
Ekstremitas: akral hangat, gerak terbatas, kekuatan 3+/3+/3+/3+, edema (-)
A/ CHF NYHA IV, AKI stadium I, Edem pulmonal- efusi pleura sinistra SNH

P/ - RL per 24 jam, diet bubur sumsum

- Aspilet 1 x 160 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Ramipril 1 x 2,5 mg
- N – asetilsistein 3 x 1 Tanggal 20/7/2017
- Ambroksol 3 x 1
- Asam Folat 3 x 1
- Paracetamol 4 x 750 mg
- Amiodaron 3 x 1
- Citicoline 3 x 520 mg
- Omeprazole 2 x 1
S/ Sesak nafas, nyeri dada ketika batuk, BAB lancar, BAK banyak, mual (-), muntah (-)

O/ TD 140/80 mmHg, N 85 x/m, RR 22 x/m, T 36,5°, SpIO2 98%, Tampak sakit berat, Compos Mentis
Mata – kepala: normosefal, CA ( - / - ), SI ( - / - )
Leher: JVP 5+2 benjolan (-)
Thorax: Batas jantung melebar ke aksilaris anterior sinistra, BJ I-II Reguler, G(-), M(-), vesikuler (+/+), Ronki (+/+) KLP, pekak IC 4 Aksilaris
Anterior Sinistra – IC 5 Parasternal
Abdomen: supel, Bising usus (+), Hepar 1 jari bawah arc costa, spleen SF II
Ekstremitas: akral hangat, gerak terbatas, kekuatan 3+/3+/3+/3+, edema (-)
A/ CHF NYHA IV, AKI stadium I, Edem pulmonal- efusi pleura sinistra SNH

P/ - RL per 12 jam, diet bubur sumsum

- Aspilet 1 x 160 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Ramipril 1 x 2,5 mg
- N – asetilsistein 3 x 1
Tanggal 21/7/2017
- Ambroksol 3 x 1
- Asam Folat 3 x 1
- Paracetamol 4 x 750 mg
- Amiodaron 3 x 1
- Citicoline 3 x 520 mg
- Omeprazole 2 x 1
S/ Sesak nafas berkurang, nyeri dada ketika batuk, BAB lancar, BAK banyak, mual (-), muntah (-)

O/ TD 130/90 mmHg, N 80 x/m, RR 20 x/m, T 36,5°, SpIO2 98%, Tampak sakit berat, Compos Mentis
Mata – kepala: normosefal, CA ( - / - ), SI ( - / - )
Leher: JVP 5+2 benjolan (-)
Thorax: Batas jantung melebar ke aksilaris anterior sinistra, BJ I-II Reguler, G(-), M(-), vesikuler (+/+), Ronki (-/-), pekak IC 4 Aksilaris Anterior Sinistra – IC 5
Parasternal
Abdomen: supel, Bising usus (+), Hepar 1 jari bawah arc costa, spleen SF II
Ekstremitas: akral hangat, gerak terbatas, kekuatan 3+/3+/3+/3+, edema (-)

A/ CHF NYHA III, AKI stadium I, Edem pulmonal- efusi pleura sinistra SNH

P/ - RL per 12 jam, diet bubur sumsum

- Aspilet 1 x 160 mg
- Simvastatin 1 x 20 mg
- Ramipril 1 x 2,5 mg
- N – asetilsistein 3 x 1 Tanggal 22/7/2017
- Ambroksol 3 x 1
- Asam Folat 3 x 1
- Paracetamol 4 x 750 mg
- Amiodaron 3 x 1  Stop
- Citicoline 3 x 520 mg
- Omeprazole 2 x 1
- Lasix 1 x 1 amp
- Simarc 1 x 1
S/ Sesak berkurang, batuk berdahak berkurang jarang, gerakan aktif post immobilisasi, bicara lancar

O/ TD 121/70 mmHg, N 69 x/m, RR 24 x/m, T 36,5°, SpIO2 98%, Tampak sakit berat, Compos Mentis
Mata – kepala: normosefal, CA ( - / - ), SI ( - / - )
Leher: JVP 5+1 benjolan (-)
Thorax: Batas jantung melebar ke aksilaris anterior sinistra, BJ I-II Reguler, G(-), M(-), vesikuler (+/+), Ronki (-/-), pekak IC 4 Aksilaris
Anterior Sinistra – IC 5 Parasternal
Abdomen: supel, Bising usus (+), Hepar 1 jari bawah arc costa, spleen SF II
Ekstremitas: akral hangat, gerak aktif, kekuatan 3+/3+/3+/3+, edema (-)

A/ CHF NYHA III, AKI stadium I, Edem pulmonal- efusi pleura sinistra SNH

P/ - RL per 12 jam, diet bubur sumsum

- Simvastatin 1 x 20 mg
- Ramipril 1 x 2,5 mg
- Ambroksol 3 x 1
Tanggal 24/7/2017
- Asam Folat 3 x 1
- Paracetamol 4 x 750 mg
- Amiodaron 3 x 1  Stop
- Citicoline 3 x 520 mg
- Omeprazole 2 x 1
- Lasix 1 x 1 amp
S/ Sesak berkurang, batuk berdahak berkurang jarang, gerakan aktif post immobilisasi, bicara lancar

O/ TD mmHg, N x/m, RR x/m, T °, SpIO2 98%, Tampak sakit berat, Compos Mentis
Mata – kepala: normosefal, CA ( - / - ), SI ( - / - )
Leher: JVP 5+1 benjolan (-)
Thorax: Batas jantung melebar ke aksilaris anterior sinistra, BJ I-II Reguler, G(-), M(-), vesikuler (+/+), Ronki (-/-), pekak IC 4 Aksilaris
Anterior Sinistra – IC 5 Parasternal
Abdomen: supel, Bising usus (+), Hepar 1 jari bawah arc costa, spleen SF II
Ekstremitas: akral hangat, gerak aktif, kekuatan 3+/3+/3+/3+, edema (-)
A/ CHF NYHA III, AKI stadium I, Edem pulmonal- efusi pleura sinistra SNH

P/ - RL per 12 jam, diet bubur sumsum

- Simvastatin 1 x 20 mg
- Ramipril 1 x 2,5 mg
- Ambroksol 3 x 1 Tanggal 25/7/2017
- Asam Folat 3 x 1
- Paracetamol 4 x 750 mg
- Amiodaron 3 x 1  Stop
- Citicoline 3 x 520 mg
- Omeprazole 2 x 1
- Lasix 1 x 1 amp
- Simarc 1 x 1
 Gagal jantung adalah keadaan dimana jantung tidak mampu memompa darah ke
seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolism tubuh
 Patofisiologi penyebab
 Gangguan kontraktilitas
 Peningkatan afterload
 Gangguan relaksasi dan pengisian
Klasifikasi berdasarkan kelainan struktura
jantung
Stadium A Memiliki risiko tinggi untuk
berkembang menjadi gagal jantung. Tidak
terdapat gangguan struktural atau fungsional
jantung, tidak terdapat tanda atau gejala
Stadium B Telah terbentuk penyakit struktur
jantung yang berhubungan dengan
perkembangan gagal jantung, tidak terdapat
tanda atau gejala
Stadium C Gagal jantung yang simtomatik
berhubungan dengan penyakit struktural
jantung yang mendasari
Stadium D Penyakit jantung struktural lanjut
serta gejala gagal jantung yang sangat
bermakna saat istrahat walaupun sudah
mendapat terapi medis maksimal (refrakter)
Klasifikasi berdasarka kapasitas fungsional
jantung (NYHA)
Kelas I Tidak terdapat batasan dalam melakukan
aktifitas fisik. Aktifitas fisik sehari-hari tidak
menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak
nafas
Kelas II Terdapat batasan aktifitas ringan. Tidak
terdapat keluhan saat istrahat, namun aktifitas
fisik sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi
atau sesak nafas
Kelas III Terdapat batasan aktifitas bermakna.
Tidak terdapat keluhan saat istrahat, tetapi aktfitas
fisik ringan menyebabkan kelelahan, palpitasi atau
sesak
Kelas IV Tidak dapat melakukan aktifitas fisik
tanpa keluhan. Terdapat gejala saat istrahat.
Keluhan meningkat saat melakukan aktifitas
Gejala
Tipikal
- Sesak nafas - Ortopneu - Paroxysmal
nocturnal dyspnoe - Toleransi aktifitas
yang berkurang - Cepat lelah - Begkak
di pergelangan kaki
Kurang tipikal
- Batuk di malam / dini hari
- Mengi
- Berat badan bertambah > 2
kg/minggu
- Berat badan turun (gagal jantung
stadium lanjut) - Perasaan kembung/
begah - Nafsu makan menurun -
Perasaan bingung (terutama pasien
usia lanjut) - Depresi - Berdebar -
Pingsan
Tanda
Spesifik
- Peningkatan JVP - Refluks hepatojugular
- Suara jantung S3 (gallop) - Apex jantung
bergeser ke lateral - Bising jantung
Kurang tipikal
- Edema perifer
- Krepitasi pulmonal
- Suara pekak di basal paru pada
perkusi
- Takikardia - Nadi ireguler - Nafas cepat
- Heaptomegali - Asites - Kaheksia
Gejala Penemuan Pemeriksaan Fisik

Gagal jantung kiri Diaforesis

Dypnea Takikardia , takipnea
Orthopnea Ronki pulmonal
Paroxysmal Suara P2 keras
Nocturnal DyspneaFatigue S3 gallop (disfungsi sistol)S3 gallop
(disfungsi diastole)

Gagal jantung kanan Jugular Venous Distension

Edema perifer Hepatomegali
Rasa tidaknyaman di abdomen Peripheral edema
kuadran kanan atas (Hepatic
Enlargement)
 Echo cardiography
 Electrocardiography
 Foto thorax
 Lab darah enzim jantung, fungsi organ lain (hepar, ginjal)
 Non Medikamentosa
 Gaya hidup sehat (pemantauan berat badan – gaya hidup)
 Pengurangan berat badan
 Latihan fisik ringan

 Medikamentosa
 Diuretik – furosemide 1 x 1 amp
 Vasodilator – ISDN 3 x 5 mg, ACE-I
 Inotropik positif – digoxin
 Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler paru  penumpukan cairan di jaringan interstitial paru
dan alveoli (transudasi)
 Transudasi jika tekanan darah kapiler paru mencapai 25 mmHg
 Gejala  dyspnea, sulit benafas, nafas cepat, batuk berdahag cair, akral dingin, takitardi,
diaphoresis

 Penanganan awal
Posisikan setengah duduk
Suplementasi oksigen masker
Morfin IV (untuk kurangi anxietas dan vasodilator, < preload)
IV inotropic (digoxin, dopamine)
Penanganan gagal jantung kongestif (furosemide iv, nitrat dengan pemamtauan ketat)

LMNOP (Lasix-Morfin-Nitrate-Oxygen-Position)
 Primer / essensial Tingkatan Hipetensi
 Sekunder Clasification Systolic Blood Diastolic Blood
Pressure Pressure
 Tingkatan hipertensi (mmHg) (mmHg)
Normal ˂120 And ˂80
Prehypertensi 120-139 Or 80-89
on
Stage I 140-159 Or 90-99
Hypertension
Stage II ≥160 Or ≥100
Hypertension
 Faktor Risiko Hipertensi
Faktor Risiko yang Dapat di Modifikasi Faktor Risiko yang Tidak Dapat di
Modifikasi
 Obesitas  Umur
 Kurang Olah Raga  Ras
 Merokok  Family History
 Diet yang tidak sehat (Tinggi
sodium)
 Meminum minum yang ber-alkohol
terlalu sering
 Stress
 Sleep Apnea
 Diabetes
 Hipertensi  kerusakan dinding arteri  hipertrofi otot polos, disfungsi endotel,
percepat plak aterosklerosis (penigkatan prod NO)
 Target organ :
 Jantung  LVH (peningkatan preload dan afterload, iskemia, infark
 Cerebrovaskuler  Hypertention induce stroke
 Ginjal  hypertention induce kidney disease
 Retina  retinopati hypertention
 First line th/
 Non farmako : modifikasi gaya hidup (DASH ini diet yang memakan buah, sayur, gandum
atau sejenisnya, dan daging unggas. Selain itu diet ini juga harus menguragi sodium dan
daging merah)
 Farmako :
 CCB
 ACE Inh (Ramipril)
 ARB
 Kombinasi jika TD ≥160/100mmHg atau tekanan sistolik ≥20mmHg dari goal atau tekanan
diastolik ≥10 dari goal.
 Beta-blocker  beta reseptor di jantung agar tidak diaktifkan
- Menurunkan HR
 Aldosterone antagonis (AA)  spironolakton menurunkan retensi cairan dan
garam
 Alpha-bloker
 Alpha 2 agonis  clonidine , metildopa  bekerja central  menghambat
neurotransmitter yang menyebabkan peningkatan tekanan darah
 Penurunan fungsi ginjal secara cepat dan tiba – tiba diikuti dengan kriteria
gangguan pada pre-renal, renal atau post-renal kurang lebih 7 hari
 Penentuan tingkatan gagal ginjal akut, dapat dilihat dari kriteria RIFLE (Risk, Injury,
Failure, Loss, End-stage) dari klasifikasi AKI Network 2007.

 Diagnosa :
 USG
 Lab darah  ureum kreatinin
 Urin output
 Penanganan gagal ginjal akut berdasarkan pada penyebab utamanya (pre-renal,
renal, post renal).
 Pilihan terapi pengganti ginjal (transplantasi ginjal, dialysis peritoneal dan terapi
hemodialysis) di indikasikan jika gagal ginjal akut telah mencapai kriteria RIFLE 3
dan selanjutnya