Laboratorium / SMF Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Mini -CEX
Rizki Pratama Nurbi Dayatulah
NIM. 2210017028

Dokter Pembimbing Klinik:

dr. Bambang Rahadi, Sp.JP, FIHA
 Identitas Pasien
Nama : Tn. Nasrudin
Usia : 46 tahun
Asal : Aspol KM1 Loa Janan
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Tanggal MRS : 5 Nov 2023
Ruang : ICCU
Kamar :4
 Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri Dada
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri dada dirasakan secara tiba-tiba sekitar 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan pada seluruh dada.
Nyeri bersifat seperti ditindih. Nyeri dada tetap dirasakan dan timbul secara terus menerus bahkan
saat pasien beristirahat. Skala nyeri dada dikatakan oleh pasien pada angka 4-5 dan pasien
kesulitan tidur akibat nyerinya. Pasien juga merasakan mual dan muntah sudah 4 kali, keringat
dingin, serta tangan dan kaki merasa dingin. Pasien juga mengeluhkan nyeri hilang timbul pada
seluruh kepala serasa seperti diikat. Pasien diketahui mengidap diabetes mellitus dan hipertensi,
Sekitar 1 tahun yang lalu dan rutin kontrol di klinik pratama dokter umum. Riwayat alergi
disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengingat riwayat penyakit jantung namun ibu dari pasien
mengidap hipertensi. Riwayat trauma disangkal, riwayat merokok disangkal.
 Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri Dada
Riwayat Kebiasaan
Olahraga : Jarang
Kebiasaan makan : 3x, nasi, wadai, teh, gula dan daging sudah
jarang.
Merokok : (-)
Minum alkohol : (-)
Hubungan seks : Menurun
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Keadaan Sakit : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 165/135 mmHg
Nadi : 136x/menit
Respirasi : 20x/menit
SpO2 : 99% O2 NK 3 Lpm
Suhu : 36,7oC
Kulit
Inspeksi : Pigmentasi (-), tekstur halus, turgor
baik, rash (-), luka (-), infeksi (-), tumor (-),
petekie (-), hematome (-), ekskoriasi (-), ikterus
(-), kuku baik, rambut tersebar merata
Palpasi : Nodul (-), atrofi (-), sklerosis (-)
Telinga
Inspeksi : Serumen (-), tanda - tanda infeksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik pinna
(-), nyeri tekan mastoid (-), massa (-)
Kepala dan Leher
Inspeksi : Bentuk kepala normal, sikatrik (-),
pembengkakan (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar limfe (-), nyeri tekan
(-), pembesaran tiroid (-), trakea di tengah, pulsasi
vena jugularis teraba
Auskultasi : Bruit (-)
Pemeriksaan : JVP 5+2 cm (D), Kaku kuduk (-)
Hidung
Inspeksi : Deviasi septum (-), mukosa lembab,
sekret (-), perdarahan (-), polip (-)
Palpasi : Nyeri tekan sinus paranasalis (-)
Rongga Mulut & Tenggorokan Mata
Inspeksi : Pigmentasi (-), leukoplakia (-), ulkus Inspeksi : Ptosis (-), sklera ikterik (-), konjungtiva
(-), tumor (-), gusi tidak hiperemis dan bengkak, anemis (-), mata merah (-), pupil isokor (-), infeksi
lidah di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil tidak (-), perdarahan (-)
membesar Palpasi : Nyeri tekan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)

Thorax Jantung
Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan dinding dada Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
simetris kanan kiri, massa (-), tanda-tanda Palpasi : Iktus cordis teraba, thrill (-)
peradangan (-) Perkusi : Batas kiri ICS V midclavicular line
Palpasi : Fremitus kanan-kiri sama, pergerakan sinistra, batas kanan ICS III parasternal line
dinding dada simetris kanan-kiri, massa (-) dektra, batas atas ICS III parasternal line sinistra
Perkusi : Sonor Auskultasi : Suara jantung S1 S2 Tunggal,
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh murmur (-), gallop (-)
lapang paru, kecuali pada ICS 1-2
bronchovesicular, ronki (-), wheezing (-)
 Abdomen
Inspeksi : Kontur Normal, Sikatriks (-), Striae (-),
Vena Melebar (-), Massa (-)
Auskultasi : BU (+) Kesan Normal
Perkusi : Timpani (+), Shifting Dullnes (-) Genital, Rektum
Palpasi : Nyeri tekan Epigastrium (+), deffans (-), Tidak Dievaluasi
Organomegali (-)

Ekstremitas Bicara
Inspeksi : Gerak sendi normal, luka (-) Disartria (-), apraxia (-), afasia (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)

Neurologi
Kelemahan (-), flaksid (-), spastik (-)
Pemeriksaan Penunjang
Hb: 11,1 gr%
Leukosit: 13.400 /uL
Hematokrit: 33%
Trombosit: 480.000/uL
GDS: 244 mg/dL
Ureum: 83 mg/dL
Kreatinin: 2,6 mg/dL
SGOT/SGPT: 50/41
Na+ : 134
K+: 3,9
Ca2+: 4,61
Cl-: 99
Troponin T: 0,24 ng/mL
Pemeriksaan Penunjang
Foto thorax AP

1. Jantung: besar dan bentuk normal, tampak aortic

knob prominent
2. Trakea tampak ditengah
3. Sudut phrenicocostalis kana kiri tajam
4. Hemidafragma kanan kiri tak tampka kelainan
5. Tulang costa intak
6. Soft tisue tak tampak kelainan

Kesimpulan
Aortic Knob Prominent
Pulmo tampak normal
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Penunjang
EKG (5/11/23 jam 04:00)
1. Irama: Sinus takikardi
2. Rate: 150x/menit
3. Aksis: I(-), II (-), aVF (+), Deviasi ke Kanan, +120, Transitional zone V4
4. Gelombang P: Sulit dievaluasi
5. PR Interval: Shortening 0,08 s
6. QRS: Morfologi normal, Durasi 0,08 s
7. ST Segmen: Isoelektrik (Normal)
8. T: Upward Normal, Durasi 0,2 s
9. Kesimpulan: Sinus Takikardi
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Penunjang

EKG (5/11/23 jam 05:15)

1. Irama: Sinus takikardi
2. Rate: 150x/menit
3. Aksis: I(Bifasik), II (-), aVF (+), Normal +90, Transitional zone V5
4. Gelombang P: Durasi 0,04 s, Amplitudo 0,1 mV
5. PR Interval: Normal 0,12 s
6. QRS: Morfologi normal, Durasi 0,08 s Kesan Deepened Q wave di Lead II, III,
aVF
7. ST Segmen: Isoelektrik (Normal)
8. T: Upward Normal, Durasi 0,2 s
9. Kesimpulan: Sinus Takikardi, Infarct Myocard Inferior
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Penunjang
EKG (6/11/23 jam 08:00)
1. Irama: Sinus Ritmis
2. Rate: 95x/menit
3. Aksis: I(bifasik), II (-), aVF (+), Normal, +90, Transitional zone V4
4. Gelombang P: Normal Durasi 0,08, Amplitudo 0,2 mV
5. PR Interval: 0,16 s
6. QRS: Morfologi normal, Durasi 0,12 s
7. ST Segmen: Isoelektrik (Normal)
8. T: Upward Normal, Durasi 0,24 s
9. Kesimpulan: EKG Normal
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Penunjang
EKG (7/11/23)
1. Irama: Sinus Ritmis
2. Rate: 71x/menit
3. Aksis: I(+), aVF (+), Normal, Transitional zone V2
4. Gelombang P: Normal Durasi 0,08, Amplitudo 0,2 mV
5. PR Interval: 0,20 s
6. QRS: Morfologi normal, Durasi 0,12 s
7. ST Segmen: Isoelektrik (Normal)
8. T: Upward Normal, Durasi 0,24 s
9. Kesimpulan: EKG Normal
 Diagnosis
Diagnosis
1. Etiologi: Aterosklerosis
2. Anatomi: Aterosklerosis RCA cabang Posterior Desenden
3. Fisiologi: NSTEMI
Diagnosis Banding
1. UAP
2. Perikarditis & Perikarditis
3. GERD
4. Diseksi Aorta
5. Penyakit Katub Jantung
 Tatalaksana

• Clopidogrel 300 mg loading dose, diikuti 1x75 mg/hari

• Aspirin loading dose 150-300, diikuti pemeliharaan 1x80 mg/hari
• Carvedilol 2x6,25 mg
• ISDN 3x5 mg sublingual
• Amlodipine 1x10 mg
• Atorvastatin 1 x 20 mg
• Gliclazid 1x60 mg
• Omeprazole 1 x 20 mg
 Prognosis
• Skor GRACE: 86
• Risiko (<3%) prediksi kematian 6 bulan setelah keluar rumah
sakit
 Terima Kasih Atas Perhatiannya!
Mohon maaf apabila ada kekurangan dan
kesalahan.
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, and infographics & images by Freepik
Please keep this slide for attribution