LAPORAN JAGA

Jumat, 13 November 2020

ENDRI BAGUS GUNAWAN

12095896

BAGIAN ILMU BEDAH

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. I
• Umur : 52 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Karyawan swasta
• No rekam medis : 01-43-XX-XX
• Alamat : Sendang Indah, Semarang
• Ruang rawat : Baitussalam 2
• Status care : JKN Non PBI
KELUHAN UTAMA

Nyeri perut kanan bawah

KEMUNGKINAN/HIPOTESA DIAGNOSIS
BERDASAR KELUHAN UTAMA

• Congenital :-
• Infection : Apendisitis, kolesistitis, Cholangitis, Gastroentritis,
divertikulitis,sistitis,pielonefritis
• Neoplasm : Tumor sekum, Tumor kolon
• Trauma : Ruptur ureter, Ruptur buli
• Aging :-
• Foreign Body : cholelithiasis, Ureterolithiasis, nefrolithiasis
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSISA karena merasakan nyeri sejak hari Jumat, 6
November 2020 di perut kanan bawah. Keluhan tersebut dialami 1 hari SMRS
secara tiba-tiba saat pasien hendak tidur malam. Pasien mengatak nyeri pertama
muncul di ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Nyeri yang
dirasakan terus menerus dan sampai pasien tidak bisa tidur. keesokkan harinya
Pasien mengeluhkan demam (+), muntah (+), tidak bisa BAB dan kentut. Pasien
mengatakan sebelumnya sudah di bawa ke klinik namun akhirnya diminta untuk
rujuk di RSISA. Konsistensi BAB pasien cenderung padat, warna kuning
kecoklatan, tidak berdarah dan BAB terakhir dilakukan sebelum masuk ruang
operasi. BAK pasien kuning-jernih, pasien memiliki riwayat batu 2 tahun lalu,
pasien mengatakan BAK yang dirasakan tuntas.
Riw. Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan sama : (-)
• Riwayat Hipertensi : (-)
• Penyakit Jantung : (-)
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat ISK : (-)
• Riwayat batu ginjal : (+) 2 tahun lalu
• Riwayat alergi : (-)
• Riwayat operasi : (-)

Riw. Penyakit Keluarga

DM (-), HT (-), Alergi (-), Asma (-), Penyakit jantung (-), Penyakit ginjal (-)

Riw. Sosial Ekonomi

JKN Non PBI
 KEMUNGKINAN/HIPOTESA DIAGNOSIS
BERDASAR KELUHAN UTAMA

C (Kongenital) : -
I (Infeksi) : Appendisitis, Kolesistitis, Cholangitis, Gastroentritis,
Divertikulitis,pielonefritis,sistitis
N (Neoplasma) : Ca secum, Ca kolon,
T (Trauma) : Ruptur ureter, Ruptur buli
A (Aging) :-
Foreign Body : cholelithiasis, nefrolithiasis,
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 150/70 mmHg
Nadi : 86x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,0o C
VAS :3

Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas

Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor
Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)
Leher :Trakea berada di tengah, tidak deviasi. Tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening.
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Jejas (-), RR : 20x/min, Jejas (-), RR : 20x/min,
pernapasan thoracal, pernapasan thoracal,
Statis hyperpigmentasi (-), spider nevi hyperpigmentasi (-), spider nevi
(-), atrofi M. Pectoralis (-), (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal, Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks Pergerakan hemitoraks
D=S ,retraksi otot pernapasan (-), D=S ,retraksi otot pernapasan (-),
retraksi ICS (-) retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Vesicular (+), Wheezing (-),
Ronchi (-) Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Ictus cordis teraba ICS V 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra
AUSKULTASI
Katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
Katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler T1>T2
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
Katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
Bising :-
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, cembung, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena (-),
massa(-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), visible peristaltic
(-)
Aukultasi Peristaltik (+) normal

Perkusi Timpani, tes undulasi (-), pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi Nyeri hipokondriaka dextra (-), nyeri epigastriu (-), Defans

muskular (-), Nyeri tekan (+) pada titik mc burney,
Blumberg sign (+) psoas sign (-), obturator sign (-), rovsing
sign (-), Massa (-), Murphy sign (-)
 PEMERIKSAAN TRAKTUR URINARIUS

• Regio Flank Dextra

Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (-)

• Regio Flank sinistra

Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (-)
 PEMERIKSAAN TRAKTUR URINARIUS

• Regio Suprapubik
Inspeksi : distensi (-), sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Timpani

• Regio Genital
Inspeksi : nodul (-), ulkus (-), meatal bleeding (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
STATUS LOKALIS ( kuadran kanan bawah)

• Inspeksi : Simetris, distensi (-), scar (-)

• Auskultasi : Peristaltik (+) normal
• Palpasi : Nyeri tekan (+) pada titik mc burney, Blumberg sign (+),
psoas sign (-), obturator sign (-), rovsing sign (-)
• Perkusi : Timpani
• RT : tonus spinchter ani kuat, mukosa licin, ampula recti tidak
kolaps, tidak terdapat massa, nyeri tekan di arah jam 9.
sarung tangan tidak terdapat feses, darah dan lendir
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Interpretasi Normal
 DIAGNOSIS KLINIS

• Suspect Apendisitis Akut

DD : Suspect colesistitis
Suspect Cholelithiasis
Suspect nefrolithiasis
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (07/11/2020)
HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 14.2 13.2-17.3 g/dl
Hematokrit 38.9 33 – 45 %
Leukosit 13.26 (H) 3.8– 10.6 ribu/ul
Golongan darah/Rh A/positif
Trombosit 171 150-440 ribu/ul
Pemeriksaan Laboratorium (07/11/2020)

HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

PPT
PT 10.0 9.3 – 11.4 detik
PT (Kontrol) 11.8 9.3 – 12.7 detik
APTT
APTT 23.7 21.8 – 28.4 detik
APTT (Kontrol) 26.2 21.2 – 28.6 detik
Pemeriksaan Laboratorium (07/11/2020)
IMUNOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HBsAg (Kualitatif) Non Reaktif Non Reaktif -
KIMIA KLINIK
Gula darah Sewaktu 126 (H) 75 - 110 mg/dl
Ureum 15 10 - 50 mg/dl
Creatinin 1.00 0.7-1.3 mg/dl
ELEKTROLIT (Na,K,Cl)
Natrium 135.0 135-147 mmol/L
Kalium 3.90 3.5-5 mmol/L
Chloride 111.0 (H) 95-105 mmol/L
KESAN : Leukositosis, hiperglikemia, hiperklorida
X FOTO THORAX PROYEKSI PA (7/11/20)
Pemeriksaan USG Abdomen (07/11/2020)
Pemeriksaan USG Abdomen (7/11/20)
Pemeriksaan USG Abdomen (7/11/20)
• Hepar : ukuran normal, tepi regular, ekogenisitas parenkim meningkat, tak tampak nodul, vena porta dan vena hepatica tak
lebar
• ductus biliaris intra dan ekstrahepatal tak lebar
• Vesika fellea : dinding tak tebal, tak tampak batu/sludge
• Pankreas : ukuran normal, parenkim normal, ducus pancreaticus tak lebar
• Lien : ukuran normal, parenkim normal, tak tampak nodul, vena lienalis tak lebar
• Paraaorta tak tampak kelainan.
• Ginjal kanan : ukuran normal, batas kortikomeduler baik, ekogenisitas normal, PCS tak lebar, tampak batu multiple ukuran
diameter sekitar 0,71 cm.
• Ginjal kiri : ukuran normal, batas kortikomeduler baik, ekogenisitas normal, PCS tak lebar, tak tampak batu/massa
• Vesika urinaria : dinding tak menebal, tak tampak batu atau massa
• Prostat : ukuran normal, tampak kalsifikasi , tak tampak nodul/massa
• Tak tampak cairan bebas intraabdominal
• Regio Mc Burney : tak tampak lesi tubuler endtube non-compressible dengan lesi hiperekoik multiple di dalamnya

KESAN :
• tak tampak gambaran appendicitis acute secara ultraso nografi, adanya appendicitis kronis belumdapat disingkirkan.
• nefrolithiasis kanan multiple ukuran diameter sekitar 0.71 cm, non-obstruksi.
• gambaran fatty liver grade 1.
• ginjal kiri, lien dan pancreas dalam batas normal.
ALVARADO SCORE

SKOR : 7
RIPASA SCORE

SKOR : 5
 DIAGNOSIS KERJA
• Acute Appendicitis
• Nefrolithiasis dextra
• Fatty Liver Grade I
Tatalaksana Bangsal
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi Ketorolac 1 Ampul
• Injeksi ceftriaxone 1x2 g

• Pro Laparaskopi appendektomi tanggal 8 November 2020 pukul

10.00 WIB oleh dr. Eko Setiawan, Sp.B
Laporan Operasi
• Supine dalam general anestesi
• Disinfeksi area operasi
• Memasukan Trokar kamera pada umbilicus
• Appendektomi
• Jahit lapis demi lapis
Tatalaksana Post operasi
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi Ketorolac 1 Ampul
• Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 g
 Follow UP Keterangan
7 November 2020 S : pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
O : VAS 3
KU cukup
TD 150/90 mmhg,
N: 74x/menit,
RR : 20 x/ menit
T : 36,2oc
A : post laparoscopy appendectomy
P : monitor KU dan TTV , diharapkan nyeri berkurang, pemberian ketorolac
2x30mg, ceftriaxone 1x2g

8 November 2020 S : pasien mengatakan nyeri post oprasi

O : VAS 2
KU baik
TD 130/86 mmhg,
N: 73x/menit,
RR : 18 x/ menit
t :36oc
A : post laparoscopy appendectomy
P : Rencana pulang, rencana konsul dengan bagian urologi

9 November 2020 Pasien pulang