Refleksi Kasus

Stroke Non
Hemoragik
Pembimbing:
dr. Meyvita Silviana,Sp.N
Oleh:okasyati
NIM :
Brand Kit
 Identitas Pasien
Nama : Ny. EW
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Tanggal Masuk : 27 Desember 2023
Ruang : Darul Muqomah
No. RM : 0134***
Status Pasien : BPJS
Back to content summary. 04
 Keluhan
Utama Kejang

Back to content summary. 04

 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : kejang

Lokasi : seluruh tubuh
Onset : + 1 jam SMRS
Kualitas : kejang seluruh tubuh, durasi +- 2-3 menit selama 1x
Kuantitas : terus menerus
Kronologis :
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan kejang seluruh tubuh 1 jam SMRS, kejang 1x, durasi
2-3 menit, selama 1x, kejang seluruh tubuh, sebelum kejang pasien sadar (+) tidak ada demam, setelah
kejang pasien sadar,. Keluhan ini terjadi Secara tiba tiba, pasien memilikiriwayat operasi kepala
( craniotomy). Keluhan lain berupa tangan dan kaki kana agak berat untuk digerakan, Keluhan pusing (-),
mual (+) muntah (-), Demam (-), kelemahan anggota gerak (+), bicara pelo (-).
Faktor memperberat : -
Faktor memperingan : -
Gejala penyerta : tangan dan kaki kanan agak berat jika digerakan

Back to content summary. 04

 RPD
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Penyakit
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Kolestrerol : disangkal
Riwayat infeksi : disangkal
Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat tumor/keganasan : + ( ca mammae)
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat Craniotomy :+
Riwayat Trombositipenia: + rutin kontroldengan Sp.PD KHOM

RPK
Riw. sakit serupa : Disangkal
Riw. hipertensi : Disangkal
Riw. diabetes melitus : Disangkal
Riw. jantung : Disangkal

RSosEk
Back to content summary. 04
Pembiayaan dengan BPJS PBI, kesan sosial ekonomi cukup. Pasien tidak merokok dan minum alkohol.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5

Vital Sign
Tekanan darah : 126/68 mmHg
Nadi : 60 x/ menit
Suhu : 36.2°C
Back to content summary.
RR :18x/ menit 04
 Pemeriksaan Fisik
Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-) pupil isokor Ø 2mm/2mm, reflek cahaya (+/+),
reflek cornea (+/+) kedipan mata kiri yang berlebih
(-), eksoftalmus (-/-)
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae (-/-)
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-/-), sekret (-/-) , Nafas
cuping hidung (-),
Bibir : Sianosis (-), laserasi (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
tiroid (-)
Back to content summary. 04
 Pemeriksaan Fisik
THORAX JANTUNG
EXAMINATION EXAMINATION
Inspeksi Hemithorax dextra Inspeksi Iktus kordis tidak
sinistra simetris, tampak
retraksi (-)
Palpasi Iktus kordis tidak
Palpasi Nyeri tekan (-), teraba, tidak kuat
krepitasi (-), strem angkat
fremitus simetris
Perkusi Batas jantung DBN
Perkusi Sonor pada kedua
lapang paru
Auskultasi BJ I dan II normal,
Auskultasi SDV (+/+), ronki gallop (-), bising (-)
Back to content summary. (-), wheezing (-) 04
 Pemeriksaan Fisik

ABDOMEN

EXAMINATION
Inspeksi Warna seperti kulit sekitar
Palpasi Nyeri tekan ulu hati (-),
hepar dan lien DBN
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+)

Back to content summary. 04

 Pemeriksaan Fisik

EKSTREMITAS

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Inspeksi Warna seperti kulit Warna seperti kulit sekitar
sekitar
Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Edema - -
CRT <2”/<2” <2”/<2”

Back to content summary. 04

 Anggota Gerak Atas Kanan Kiri
Inspeksi:
- Drop hand Tidak ada Tidak ada
- Claw hand Tidak ada Tidak ada
- Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
- Kontraktur Tidak ada Tidak ada
- Warna kulit Normal Normal
Palpasi:
- Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Lengan bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Tangan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Motorik:
- Gerakan Berkurang Bebas
- Kekuatan 444 555
- Tonus Normal Normal
- Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologi:
- Refleks tendo biceps +2 +2
- Refleks tendo triceps +2 +2
Refleks Patologi:
- Refleks Hoffman (-) (-)
Back to content summary.
- Refleks Tromner (-) (-) 04

Sensibilitas Normal Normal

 Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri
Inspeksi:
- Drop foot Tidak ada Tidak ada
- Claw foot Tidak ada Tidak ada
- Kontraktur Tidak ada Tidak ada
- Warna kulit Normal Normal
Palpasi:
- Tungkai atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Tungkai bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Kaki Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Motorik:
- Gerakan berkurang Normal
- Kekuatan 444 555
- Tonus Normal Normal
- Trofi Eutrofi Eutrofi
- Klonus (-) (-)
Refleks Fisiologi:
- Refleks tendo patella +1 +1
- Refleks tendo achiles +1 +1
Refleks Patologi:
- Refleks Babinski (-) (-)
Back to content summary.
- Refleks Chaddok (-) (-) 04

Sensibilitas Normal Normal

 Pemeriksaan Fisik

ROM PX PUNGGUNG DAN PINGGANG

Cara jalan: a. Nyeri ketok CVA -/-,
1. Jongkok-berdiri: sulit dinilai b. Nyeri tekan -/-
2. Jalan jinjit: sulit dinilai c. Sikap tubuh :
3. Jalan-tumit: sulit dinilai - Inspeksi : dbn
- Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat nyeri tekan

Back to content summary. 04

 Status Neurologis
Kesadaran : Komposmentis
GCS : E4 M6 V5
Mata : Pupil isokor, diameter Ø 2mm/2mm,
reflek cahaya (+/+), reflek kornea (+/+)
Leher : Kaku kuduk (-)

Back to content summary. 04

 Pemeriksaan N.Cranialis

Nervus Cranialis Dextra Sinistra

N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu dbn dbn
N. II (Opticus)
Daya Penglihatan dbn dbn
Lapang Pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat warna dbn dbn
Fundus Oculi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III (Oculomotorius), N. IV (Trochlearis)
Pergerakan bola mata dbn dbn
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Pupil Bulat, isokor, 2mm Bulat, isokor, 2mm
Strasbismus - -
Diplopia
Back to content summary. - - 04
 Pemeriksaan N.Cranialis

Nervus Cranialis Dextra Sinistra

N. V (Trigeminus)
Sensibilitas Muka + +
Membuka Mulut + +
Menggerakkan Rahang + +
Menggigit + +
Kornea + +
N.VI (Abducens)
Pergerakan mata (ke Gerak bebas Gerak bebas
lateral)
Diplopia Tidak ada penglihatan dobel Tidak ada penglihatan dobel

Strabismus Tidak ada Tidak ada

Back to content summary. 04
 Pemeriksaan N.Cranialis

N.VII (Facialis) Kanan Kiri

Mengerutkan dahi dbn dbn
Mengangkat alis dbn dbn
Menutup mata dbn dbn
Sudut mulut dbn dbn
Meringis dbn dbn
Daya kecap 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Back to content summary. 04

 Pemeriksaan N.Cranialis

N. VIII (Vestibulocochlearis)

Suara Berbisik dbn dbn

Weber Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Swabach Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan 1/3 posterior lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Arkus Faring + +

N. X (Vagus)

Berbicara
Back to content summary.
+ + 04

Menelan + +
 Pemeriksaan N.Cranialis

N. XI (Acessorius)
Mengangkat Bahu +
Memalingkan Kepala +
N. XII (Hypoglossus)
Pergerakan Lidah +
Tremor Lidah -
Artikulasi +

Back to content summary. 04

 Status Neurologis

ANGGOTA GERAK BAWAH KANAN KIRI

Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal

Sistem motorik:
Gerakan Normal Menurun
Kekuatan 444 333
Tonus Normal Normal
Trofi eutrofi eutrofi
Klonus (-) (-)
Reflek fisiologik + patella dan achilles + patella dan achilles
Reflek Patologis:
Babinski (-) (-)
Chaddok (-) (-)
Klonus (-) (-)
Sensibilitas N N
Back to content summary. 04
 Status Neurologis

ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri

Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Normal Normal

Palpasi (sebut kelainannya)

Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lengan bawah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tangan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sistem motorik :
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 444 555
Tonus normal normal
Trofi eutrofi eutrofi
Reflek fisiologik + +
Reflek Patologi :
Hoffman (-) (-)
Tromer
Back to content summary. (-) (-) 04
Sensibilitas N N
 Status Neurologis

Tes Provokasi
Tes Patrick : -/-
Fungsi Vegetatif
Tes Contrapatrick : -/-
Miksi : dalam batas normal
Tes Laseque : -/- Defekasi : dalam batas normal
Tes Valsava : -/-
Tes Sigard : -/-
Tes Bragard : -/-
Back to content summary. 04
 Pemeriksaan Penunjang
CT CRANIOCEREBRAL TANPA
KONT RAS

Back to content summary. 04

 CT CRANIOCEREBRAL TANPA KONT RAS
Tampak lesi hipodens pada lobus parietal kiri
Tak tampak lesi hiperdens den sitas perdarahan
pada intra maupun extraaxial
Differensiasi substansia alba dan grisea tampak
baik
Tampak kalsifkasi fisiologis pada pleksus
choroideus kanan kiri dan glandula pineal
Sulkus corticalis dan fiss sure sylvii kanan kiri
baik
VentrikeI lateral kanan kiri, Ill dan IV normal.
Tak tampak midline shifting
Cisterna perimesencephal alic tampak baik
Batang otak dan cerebelum tak tampak kelainan
Pada bone window : Tampak kesuraman pada
sinus maksilaris kiri Tampak defek pada os
parietal kiri ( post operasi )
 KESAN:
ㆍ Lesi hipodens lobus parietal kiri DD/
encephalomalacia, infark
ㆍ Tak tampak gambaran perdarahan maupun
tanda tanda peningkatan tekanan intracranial
saat ini
Back to content summary. ㆍ Sinusitis maksilaris kiri. 04
 Assesment Neurologis

Dx Klinis : Obs Konvulsi, Hemiparesis Dextra

Dx Topis : Hemisfer Sinistra ( Lobus Parietalis)
Dx Etiologis : Obs Konvulsi , Susp SNH
DD : Gangguan Metabolik
SOL

Back to content summary. 04

 Tata Laksana
Farmakologi
inj diazepam 5mg (I.V bolus lambat) jika kejang,
Inj citicolin 1x500(IV),
Inj phenytoin 2x1Amp ,
Inj omeprazole 2x1Amp ,
PO asam folac 1x1mg ,
PO allopurinol 1x100mg

Non Farmakologi
• Fisioterapi

Back to content summary. 04

 Edukasi

• Menjelaskan perkembangan penyakit pasien

kepada pasien dan keluarga.
• Menjelaskan kepada pasien untuk melatih
terus kaki dan tangannya.
• Segera Lapor jika kejang
• Minum obat dan kontrol teratur.
• Modifikasi gaya hidup.

Back to content summary. 04

 Sprig & Sky

Thank Youany question?

Back to content summary. 09