Laporan Kasus

Tumor Abdomen

PEMBIMBING
dr. Widiananta, Sp.B

Disusun oleh:
Yolanda Inggriani
11-2015-133

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH

PERIODE 22 AGUSTUS 2016 – 29 OKTOBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Yolanda Inggriani TandaTangan

NIM : 11-2015-133 ………….....
Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Widiananta, SpB

IDENTITAS PASIEN
NamaPasien : Ny. G Alamat : Wotan RT 01/RW 03, Wotan,
Sukolilo, Pati
Usia : 43 tahun Jenis kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Sudah Menikah Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam
No. RM : 445683

ANAMNESIS
Diambil secara : Autoanamnesis Tanggal : 5 September 2016 Jam : 19:00
Keluhan Utama :
Nyeri perut kanan bawah 2 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang wanita berusia 43 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah 2 bulan
SMRS. Nyeri perut yang dirasa hilang timbul, semakin hebat dalam 2 hari SMRS,tidak menjalar serta
tidak membaik dengan perubahan gerak. Os mengatakan tidak ada keluhan lain seperti mual ataupun
muntah. Tidak ada keluhan mengenai BAB dan BAK nya, os mengatakan dalam sehari BAB sebanyak
2-3 kali dengan konsistensi lunak, tidak disertai dengan lendir ataupun darah. Dalam beberapa bulan
belakangan os tidak mengalami penurunan berat badan yang signifikan. Kebiasaan makan os sehari-
harinya mengkonsumsi daging maupun sayur. Os mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alcohol
ataupun rokok.

2
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Keluhan yang sama sebelumnya (-)
 Trauma terdahulu : Tidak ada
 Operasi : Tidak pernah
 Sistem Saraf : Tidak ada
 Sistem Kardiovaskular : Tidak ada
 Sistem gastrointestinal : Tidak ada
 Sistem urinarius : ISK
 Sistem genitalis : Tidak ada
 Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada

Riwayat Keluarga :
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami gejala yang serupa.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 = E4V5M6)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungitva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Telinga : Normotia, serumen (+), sekret (-).
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis.
Leher : Tidak teraba kelenjar getah bening, tiroid tidak membesar.
Thoraks :
Inspeksi : Kedua dada tampak simetris, tidak tampak retraksi sela iga,
ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Tidak ada retraksi sela iga, ictus cordis teraba, kuat angkat.

3
 Paru-paru
 Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki - / -, wheezing - / -
Jantung
 Perkusi : Batas Atas : pada sela iga II garis parasternal kiri
Batas Kiri : pada sela iga V garis midklavikular kiri
Batas Kanan :pada sela iga IV, garis sternalis kanan
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (–)
Abdomen:
Inspeksi : Datar, tidak tampak benjolan, pelebaran pembuluh darah kolateral, caput
medusa, dan striae
Palpasi : Defens muscular (-), teraba massa dengan konsistensi keras, berbatas tegas dan
tidak berbenjol benjol dengan ukuran ± 4cm x 2 cm, nyeri tekan (+) pada
regio illiaca dextra, mc burney (+), rovsing sign (-), Blumberg sign(-),
undulasi (-), shifting dullness (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ginjal : pemeriksaan bimanual (-/-), ballotement (-/-) nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik. bruit hepar (-), friction rub (-), bruit
aorta (-), bruit arteri renalis (-)
Pemeriksaan Genitalia (atas indikasi)
Ekstremitas
Ekstremitas Dextra Sinistra
Akral Hangat (+) Hangat (+)
Luka (-) (-)
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sensorik Normal Normal
Kekuatan 5555 5555
Edema (-) (-)

4
 Deformitas (-) (-)
Inferior
Akral Hangat (+) Hangat (+)
Luka (-) (-)
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sensorik Normal Normal
Kekuatan 5555 5555
Edema - -
Deformitas - -

Colok Dubur (atas Indikasi)

- Inspeksi : Bentuk Normal, benjolan(-)
- Rectal Toucher : Tonus Sfingter ani menjepit
Pada mukosa teraba teraba licin tidak teraba adanya massa.
- Handscoon : Darah, lendir dan feses tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 4 September 2016
Hasil Interpretasi Satuan Nilai normal
Hemoglobin 11.4 Menurun g/dL 13.2-17.3
Leukosit 5.04 Normal 10^3/uL 3.6-11.0
Diff Count
Eosinofil % 4.00 Meningkat % 1-3
Basofil % 0.20 Normal % 0-1
Neutrofil % 61.30 Normal % 50-70
Limfosit % 20.00 Menurun % 25-40
Monosit % 14.50 Meningkat % 2-8
Luc % 0 Menurun % 1-4
MCV 89 Normal fL 80-100
MCH 32 Normal Pg 26-34

5
 MCHC 36 Normal g/dL 32-36
Hematokrit 31.90 Menurun % 41-52
Trombosit 106 Menurun 10^3/uL 150-400
Eritrosit 3.6 Menurun 10^6/uL 4.40-5.90
PDW 15.5 Meningkat % 11.5-14.5
RDW 13.2 Normal fL 10-18
25-65
MPV 11.6 Meningkat fL 6.8-10

LED 1jam 75 Meningkat mm/jam 0-15

LED 2 jam 96 mm/2jam
Golongan darah + rhesus
Golongan darah A
Rhesus Positif
Hemostatis
Pembekuan /CT 5.00 Normal Menit 3-6
Pendarahan /BT 1.00 Normal Menit 1-3
Kimia
Gula Darah Sewaktu 96 Normal g/dL 75-110

Ureum 14.0 Normal mg/dL 15-40

USG Abdomen
Hepar : Ukuran tidak membesar , parenkim homogen, tak tampak nodul. Ekogenisitas
parenkim normal, ekogenesitas parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, v
porta dan v hepatica.
GB : Bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu dan sludge
Pankreas : Ukuran normal, parenkim homogeny, tak tampak dilatasi duktus pankreatikus
Lien : Ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi v lienalis.
Kedua ginjal : Bentuk dan ukuran normal, parenkim homogeny, tak menipis, batas kortikomeduler
baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu.
Vesika urinaria: dinding regular tak menebal, tak tampak batu
Uterus : Ukuran normal, parenkim homogeny
Adneksa : Tak tampak massa di kedua adneksa
Tampak penebalan dinding bowel ±1,33 cm

6
 Pada region iliaka s/d lumbalis kanan ± 4,89 x 2,02 cm
Kesan:
- Lesi regio iliaka s/d lumbalis kanan DD/ massa kolon, abses
- Tak tampak gambaran nefrolith dan vesikolith maupun pelebaran pcs

RESUME
Seorang wanita berusia 43 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah 2
bulan SMRS. Nyeri perut yang dirasa hilang timbul, semakin hebat dalam 2 hari SMRS,tidak
menjalar serta tidak membaik dengan perubahan gerak. Tidak ada keluhan lain, mual (-),
muntah (-), sakit kepala (-). BAB sebanyak 2-3 kali dengan konsistensi lunak, lendir (-), darah
(-). Penurunan berat badan signifikan (-). Kebiasaan makan os sehari-harinya mengkonsumsi
daging maupun sayur. Tidak mengkonsumi alcohol ataupun rokok. Os mengatakan belum
pernah di operasi, riwayat penyakit dahulu ISK (+), DM (-), Hipertensi (-), Jantung (-), Asma
(-). Gejala dan keluhan yang sama di keluarga (-).
Pemeriksaan Fisik keadaan umum TSR, kesaraan CM, TD (130/90), HR (82), RR (20),
T (36,5), teraba massa dengan konsistensi keras, berbatas tegas dan tidak berbenjol benjol
dengan ukuran ± 4cm x 2 cm, nyeri tekan (+) pada regio illiaca dextra, mc burney (+), rovsing
sign (-), Blumberg sign(-), undulasi (-), shifting dullness (-)
Pemeriksaan Penunjang Hb 11.4 g/dL, leukosit 5,040 /uL, Ht 31,5%, trombo 106.000, LED 75
mm/jam. USG Abdomen (Lesi regio iliaka s/d lumbalis kanan uk. 4,89 cm x 2,02 cm)
DIAGNOSIS KERJA
Tumor Colon Ascenden
Dasar diagnosis:
1. Teraba massa di regio illiaka dextra dengan konsistensi keras, berbatas tegas, tidak
berbenjol, tidak dapat digerakkan, nyeri saat ditekan.
2. Pada hasil pemeriksaan lab terdapat anemia
3. Pada hasil USG tampak adanya lesi pada region iliaka s/d lumbalis kanan dengan
ukuran 4,89cm x 2,02 cm

DIAGNOSIS BANDING
1. Appendicitis
Dasar yang mendukung:
- Nyeri pada regio illiaka dextra, nyeri tekan (+), mc burney (+), LED meningkat,
Dasar yang tidak mendukung:

7
 - Tidak teraba adanya massa
2. Tumor ovarium
Dasar yang mendukung:
- Teraba massa pada abdomen
Dasar yang tidak mendukung:
- Benjolan tidak terasa nyeri
- Menyebabkan gangguan miksi dan peningkatan frekuensi miksi
PEMERIKSAAN ANJURAN
- Benzidin test
- Kolonoskopi
- Foto thorax
- Pemeriksaan CEA

PENATALAKSANAAN
o Pre operatif:
- Infus RL : D5% = 1:1 (20 tpm)
- Taxegram 2 x 1 gr IV
- Calnex 3x1 tab
- Laxadin syr 3x1 cth
- Puasa makan dan minum 6 jam sebelum jam operasi
o Operatif:
- Hemikolektomi dextra
o Post operatif:
- Ciprofloksasin 2 x 1 gr IV
- Ganti balutan dan rawat luka setiap hari
KOMPLIKASI
- Anemia
- Perforasi
- Ileus obstruksi
- Metastasis (hepar, paru, tulang dan otak)
PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia
Ad functionam: Dubia
Ad sanationam: Dubia