FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN 3
Nama : Yolanda Inggriani 11.2015.133 Tanda Tangan :
....................................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Elly Tania, Sp.KJ
...................................

Nama Pasien : Tn. C

Masuk RS pada tanggal : 18 Februari 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Pindahan dari Panti Sosial Bina Laras Harapan 1
Riwayat perawatan : Pernah di rawat di RSJ Soeharto Heerjan dan Panti Sosial Bina Laras
Harapan 1 karena halusinasi

I IDENTITAS PASIEN :
Nama (inisial) : Tn. C
Tanggal Lahir : 10 Maret 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : STM ( Lulus )
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Jl. Hj. Noor/ Sahid No.38 RT 04/RW 01
Pejaten Barat, Pasar Minggu
II RIWAYAT PSIKIATRIK
 Wawancara dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada hari Sabtu,
tanggal 4 Maret 2017 pukul 09.30 WIB di lt.2.
A KELUHAN UTAMA
Pasien melihat ghost dan mendengar bisikan untuk menyuruh pasien melakukan
kejahatan sejak pasien berusia 23 tahun.
B RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien datang ke Panti Sosial Bina Laras 3 karena dipindahkan dari Panti Sosial
Bina Laras Harapan 1. Pasien berada di Panti Sosial Bina Laras Harapan 1 karena
dibawa oleh seseorang yang bernama Pak Rais secara tiba-tiba saat pasien berada di
rumah sendirian. Saat ditanyakan alasan mengapa Pak Rais membawa pasien, pasien
tidak mengetahuinya. Menurut pasien, sejak ia berusia 23 tahun, ia selalu melihat
ghost dan mendengar bisikan untuk memukuli orang lain. Pasien mengatakan ghost
tersebut datang dan membisikkan untuk memukuli orang lain saat pasien sedang
sendirian dan tidak mengerjakan apapun. Pasien mengatakan ghost tersebut adalah
adiknya yang bernama Soleh. Terkadang ghost tidak datang sendiri melainkan
bersama beberapa ghost lainnya. Pasien mengatakan ghost yang dia lihat berwujud
seperti manusia tidak terlalu gendut namun matanya berwarna merah. Menurut
pasien, ghost yang merupakan adiknya selalu datang menghampirinya karena ghost
tersebut selalu bertindak kasar dan iri dengan dirinya selama masih hidup. Soleh
meninggal karena ditembak polisi saat itu. Polisi menembak Soleh karena Soleh ingin
membunuh pasien untuk mengambil harta warisan yang dimiliki pasien. Dengan
demikian, Soleh menghampiri pasien juga bukan hanya menampakkan dirinya dan
membisikkan sesuatu tetapi juga mengejar pasien untuk mengambil harta warisannya.
Saat ghost datang menghampirinya, pasien hanya membaca ayat al-quran dan tidak
lama kemudian ghost tersebut pergi.terakhir kali pasien melihat ghost dan mendengar
bisikan tersebut kemarin siang saat pasien tidak melakukan apapun. Pasien
mengatakan yang bisa melihat ghost tersebut hanya pasien sendiri, teman-temannya
yang lain tidak dapat melihat ghost tersebut. Setiap kali ghost tersebut mendengar
bisikan untuk memukuli orang lain, pasien mengatakan tidak pernah mau
mengikutinya dan tidak menanggapi bisikan tersebut. Saat ditanyakan ulang
 mengenai tahun kejadian adik pasien meninggal, dan kejadian lain, pasien menjawab
berbeda-beda (inkonsistensi).

C RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1 Gangguan Psikiatrik
Pasien Pernah di rawat selama satu bulan di RSJ Soeharto Heerjan pada bulan
November 2016 karena halusinasi.
2 Riwayat gangguan medik
Pasien pernah dirawat karena kecelakaan pada tahun1991, di RS Fatmawati
selama 3 hari.
3 Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA.

D RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1 Riwayat perkembangan fisik
Pasien merupakan anak ke sembilan dari lima belas bersaudara. Pasien tidak
mengetahui riwayat kelahiran dirinya.
2 Riwayat perkembangan kepribadian:
a ) Masa Kanak-kanak (0-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang baik, aktif dan disiplin. Dalam melakukan
kegiatan sehari-hari, pasien mempunyai jadwal kegiatan. Saat usia 6 tahun,
pasien tinggal bersama kakaknya. Pasien suka bermain dengan teman-teman
di lingkungan rumahnya. Setelah selesai bermain, pasien juga tidak pernah
lupa untuk membantu kakaknya mengerjakan pekerjaan ruamh seperti
menyapu dan mengepel.
b ) Masa Remaja (12-18 tahun)
Pasien tidak pernah memiliki permasalahan dalam bergaul dengan teman-
temannya dan juga tidak memiliki masalah akademik di sekolahnya. Namun
saat SMA, pasien sempat pindah sekolah dari SMA swasta ke SMA negri.
c ) Masa Dewasa (> 18 tahun)
Pasien sudah menikah dan memiliki anak. Pasien memiliki 2 istri dan 2 anak
dari 2 istri yang berbeda.
3 Riwayat pendidikan
SD SD, selalu naik kelas, diselesaikan dalam 6 tahun
SMP SMP, selalu naik kelas, diselesaikan dalam 3 tahun
SMA SMA, selalu naik kelas, dan diselesaikan dalam 3 tahun
4 Riwayat pekerjaan
Pada tahun 1996, pasien pernah bekerja menjadi Cleaning Service di ITC Roxy
Mas selama 2 tahun. Setelah itu pasien berhenti bekerja, dikarenakan ada teman
pasien yang mengajak bekerja untuk menjadi satpam di suatu tempat. Akan tetapi
ternyata, teman pasien membohongi pasien. Setelah kejadian itu, pasien sudah
tidak pernah bekerja lagi.
5 Kehidupan beragama
Pasien rajin sholat lima waktu, sholat tahajut, dan juga mengikuti ibadah puasa
pada bulan ramadhan. Saat pasien usia 7 tahun, pasien sudah mulai belajar
mengaji.
6 Kehidupan perkawinan
Pasien sudah menikah 2 kali dan mempunyai 2 orang anak dari istri yang berbeda. Saat
pasien menikah dengan istri pertama, pasien mempunyai anak seorang perempuan berusia
15 tahun. Sedangkan anak ke 2 pasien dari istri kedua, seorang laki-laki yang berusia 23
tahun. Namun sekarang, pasien sudah bercerai dengan kedua isterinya.
7. Riwayat militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer sebelumnya
8. Aktivitas Sosial
Pasien aktif kegiatan di lingkungan rumah. Apabila ada kerja bakti di lingkungan rumah,
pasien ikut turut membantu.
9. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien hanya tinggal bersama ibunya. Luas rumahnya 35 m2 dan bertingkat. Sumber
keuangan dan dana pasien dirawat berasal dari Ibunya.
10. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah mempunyai riwayat hukum.
 11. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 9 dari 15 bersaudara yang merupakan anak dari
pasangan Tn. H dan Ny. S. Pada saat pasein usia 25 tahun Ayahnya meninggal
karena serangan jantung. Semenjak itu, pasien hanya tinggal bersama ibunya, 4
dari saudara kandung pasien juga meninggal dunia. Pasien hanya mengingat
kematian adiknya (anak ke-12) yang bernama Soleh dikarenakan ditembak polisi.

STATUS MENTAL (Tanggal 4 Maret 2017, Jam 09.30 WIB di lt.2)

A DESKRIPSI UMUM
1 Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 44 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh normal, tinggi 170 cm, kulit sawo matang, berambut hitam dengan
potongan plontos, kuku terawatt rapid an bersih. Pasien berpenampilan cukup rapi
dengan mengenakan kaos oblong dan celana panjang.

2 Kesadaran sensorium/neurologik
a Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis
b Kesadaran psikiatrik : Tampak Terganggu

3 Perilaku dan aktivitas psikomotor

a Sebelum wawancara :
Pasien tampak tenang, tidak bingung, dan membalas sapaan pemeriksa.

b Selama wawancara :
Pasien menjawab dan menjelaskan secara detail pertanyaan yang diajukan
pemeriksa. Ekspresi wajah sesuai.

c Sesudah wawancara :
Pasien tampak tenang bersalaman dengan pemeriksa dan langsung pergi
bergabung dengan teman-temannya.

4 Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang diajukan oleh
dokter muda.
5 Pembicaraan
 Cara berbicara : spontan, lancar, volume sedang, intonasi baik dan artikulasi
cukup jelas, menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa.
Gangguan berbicara : Tidak terdapat gangguan dalam berbicara.

B ALAM PERASAAN (EMOSI)

1 Mood : Hipotim
2 Afek ekspresi afektif
a Arus : Lambat
b Stabilisasi : Stabil
c Kedalaman : Dalam
d Skala diferensiasi : Terbatas
e Keserasian : Serasi
f Pengendalian impuls: Cukup
g Ekspresi : Wajar
h Dramatisasi : Tidak ada
i Empati : Dapat dirasakan
C GANGGUAN PERSEPSI
a Halusinasi : Halusinasi auditorik (+). Halusinasi visual (+)
b Ilusi : Tidak ada
c Depersonalisasi : Tidak ada
d Derealisasi : Tidak ada
D SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1 Taraf pendidikan : Tamatan SMA, tidak melanjutkan perguruan tinggi negri
karena keterbatasan biaya.
2 Pengetahuan umum : Baik
3 Kecerdasan : Baik
4 Konsentrasi : Baik, tidak mudah teralihkan
5 Perhatian : Baik
6 Orientasi :
Orientasi waktu : Baik, pasien tahu jam berapa waktu wawancara
dengan pemeriksa.
Orientasi tempat : Baik, pasien tahu saat ini sedang berada di
Panti Bina Sosial Laras 3.
Orientasi orang : Baik, pasien tahu sedang diwawancarai oleh
dokter muda.
Orientasi situasi : Baik, pasien tahu bahwa dirinya sedang
diwawancarai oleh dokter muda.
7 Daya ingat :
a Segera : Baik, pasien dapat mengulang kembali deretan angka
yang disebutkan
b Jangka pendek : Baik, pasien dapat menyebutkan menu sarapan
tadi pagi.
 c Jangka panjang : Kurang, pasien dapat menyebutkan urutan waktu kejadian
akan tetapi setelah ditanyakan kembali jawaban pasien berbeda.
8 Pikiran abstraksi : Baik
9 Visuospatial : Kurang, pasien tidak dapat menggambar jam dengan benar.
10 Bakat kreatif : Baik, pasien mampu membuat sapu lidi.
11 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien mampu makan, mandi dan
mengganti pakaian sendiri.
E PROSES PIKIR
1 Arus pikir
Produktivitas : Asosiasi longgar (-), flight of idea (-)
Kontinuitas : Koheren
Hendaya bahasa : Tidak ada
2 Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham : Waham bizzare
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada
F PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls baik. Selama wawancara, emosi pasien stabil, tidak
terganggu dengan keadaan sekitar, pasien menjawab pertanyaan dengan sikap yang
baik, tidak impulsif.
G DAYA NILAI
a Daya nilai sosial : Tidak terganggu
b Uji daya nilai : Tidak terganggu
c Daya nilai reabilitas : Tidak terganggu

H TILIKAN
Tilikan derajat I : Penyangkalan atas penyakitnya

I RELIABILITAS
Tidak dapat dipercaya

IV PEMERIKSAAN FISIK

A STATUS INTERNUS
1 Keadaaan umum : Tidak Tampak Sakit
2 Kesadaran : Compos mentis
3 Tensi : 110/70 mmHg
4 Nadi : 80x/menit
 5 Suhu badan : 36C
6 Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7 Bentuk tubuh : Normal
8 Sistem kardiovaskular : Tidak ada kelainan
9 Sistem respiratorius : Tidak ada kelainan
10 Sistem gastrointestinal : Tidak ada kelainan
11 Sistem musculoskeletal : Tidak ada kelainan
12 Sistem urogenital : Tidak ada kelainan
Kesimpulan : Pemeriksaan status internus dalam batas normal.

B STATUS NEUROLOGIK
1 Saraf kranial : baik
2 Gejala rangsang meningeal : Dalam batas normal
3 Pupil : Isokor, refleks cahaya langsung tidak langsung baik
4 Ofthalmology : Tidak dilakukan
5 Motorik : Dalam batas normal
6 Sensibilitas : Tidak dilakukan
7 Fungsi luhur : Baik
8 Gangguan khusus : Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Sejak ia berusia 23 tahun, ia selalu melihat ghost dan mendengar bisikan untuk
memukuli orang lain. Pasien mengatakan ghost tersebut datang dan membisikkan untuk
memukuli orang lain saat pasien sedang sendirian dan tidak mengerjakan apapun.
Terakhir kali pasien melihat ghost dan mendengar bisikan tersebut kemarin siang saat
pasien tidak melakukan apapun. Pasien mengatakan yang bisa melihat ghost tersebut
hanya pasien sendiri, teman-temannya yang lain tidak dapat melihat ghost tersebut.
Setiap kali ghost tersebut mendengar bisikan untuk memukuli orang lain, pasien
mengatakan tidak pernah mau mengikutinya dan tidak menanggapi bisikan tersebut.
Pasien pernah dirawat di RSJ Soeharto Heerjan karena halusinasi pada bulan November
2016. Pasien tidak pernah menggunakan NAPZA.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut:
Aksis I
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
Gangguan kejiwaan karena adanya : halusinasi (auditorik commanding dan visual)
dan waham (bizzare)
Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak
adanya:
- Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
- Gangguan kognitif (sensasi&persepsi,
orientasi dan memori)
- Gangguan fungsi intelektual
- Kelainan faktor organik spesifik
Riwayat penggunaan napza disangkal
Skizofrenia tipe paranoid remisi tidak sempurna :
Terdapat halusinasi (halusinasi auditorik commanding, halusinasi visual) dan waham
bizzare.
Tidak memenuhi kriteria skizofrenia katatonik, skizofrenia residual, skizofrenia
hebrefrenik.
Memenuhi kriteria umum skizofrenia.
Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca
skizofrenia. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita
yang dibuktikan dengan adanya :
Halusinasi auditorik : pasien merasa mendengar suara-suara bisikan yang
menyuruhnya untuk melakukan kekerasan kepada orang lain.
Halusinasi visual : pasien melihat adanya orang yang datang menghampiri
dan mengejar ingin membunuh pasien
Waham bizzare : pasien meyakini adiknya yang sudah meninggal selalu
berada disekitar dirinya
Aksis II
Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada gangguan kepribadian maupun retardasi mental.
Aksis III
Kondisi Medik Umum
Tidak ada gangguan kondisi medik umum

Aksis IV
Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pasien memiliki masalah ekonomi dan juga tidak adanya dukungan keluarga
Aksis V
Global Assessment of Functioning (GAF)
GAF current : 60-51
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.04 Skizofrenia Paranoid dengan remisi tidak sempurna
Aksis II : Tidak ada diagnosis, pasien tidak punya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ada diagnosis, pasien tidak punya gangguan kondisi medis umum
Aksis IV: Pasien memiliki masalah ekonomi dalam keluarga dan juga tidak adanya dukungan
keluarga
Aksis V : GAF current (60-51)
IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Dubia Ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam

X. DAFTAR MASALAH
Organobiologik : Tidak ditemukan
Psikologi/psikiatrik: Halusinasi auditorik dan visual serta waham bizzare.
Sosial/keluarga : Masalah ekonomi dan tidak adanya dukungan keluarga
XI. TERAPI
Farmakologi

Risperidone 2x1 mg: anti psikotik

Psikoterapi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya,
Memberitahukan pasien bahwa kepatuhan minum obat dapat membantu mengurangi
halusinasi yang dialami.
Mengedukasikan pasien untuk mencari kegiatan atau menyibukkan dirinya dengan hal
lain yang lebih bermanfaat.
Sosioterapi

Mengedukasi pasien untuk bersosialisasi dan ikut melakukan kegiatan-kegiatan di panti

bersama teman-temannya yang lain.