FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal/Presentasi Kasus : 3 Maret 2017
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA

Nama : Dessy Rosita 11.2015.037 Tanda Tangan :

Fera Susanti 11.2015.069
Yolanda Inggriani 11.2015.133 ....................................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Carlamia H. Lusikooy, Sp.KJ
...................................

Nomor Rekam Medis : 04.22.22

Nama Pasien : Tn. MJA
Masuk RS pada tanggal : 23 Januari 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga (Ibunya)
Riwayat perawatan : Pernah di rawat karena penyalahgunaan napza (26/11/2015-28/03/2016)

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama (inisial) : Tn. MJA
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : STM ( Lulus )
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jakarta Barat
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Wawancara dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari Kamis,
tanggal 16 Februari 2017 pukul 12.30 WIB di MPE. Autoanamnesis dengan pasien
dilakukan pada kamis tanggal 16 Februari 2017, hari senin tanggal 20 Februari 2017,
hari selasa tanggal 21 Februari 2017 di MPE.

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke poliklinik RSKO dengan keluhan bicara sendiri sejak 3 minggu
SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang ke klinik RSKO dengan keluhan bicara sendiri sejak 3
minggu SMRS. Pasien mengatakan sering mendengar suara temantemannya
yang selalu menyuruh di telinga pasien, namun tidak ada wujud nyata orang yang
sedang berbicara dengan pasien. Keluhan tersebut timbul setelah pasien
menggunakan sabu.

Hal tersebut dibenarkan oleh Ibu pasien. Ibu pasien sering melihat
anaknya berbicara sendiri. Ibu pasien mengatakan, ia tidak begitu jelas dengan
perkataan yang pasien ucapkan dalam percakapannya. Menurut ibu pasien, pasien
tidak setiap hari berbicara sendiri. Hanya ketika pasien sedang sendirian dan tidak
melakukan kegiatan.

Beberapa hari sebelum masuk rumah sakit pasien seperti orang ketakutan
dan gelisah. Pasien mengatakan ia ketakutan dan gelisah karena merasa seperti
dunia akan segera kiamat. Menurut Ibu Pasien, anaknya terlihat lebih mudah
marah marah dan berperilaku kasar. Selain itu juga pasien sering bengong dan
tidak fokus, ia juga mengeluh sakit kepala dan badannya pegal-pegal. Pasien
mengatakan badannya terasa pegal dan lemas karena tidak mengkonsumsi sabu.
Akhirnya ibu pasien memutuskan untuk membawa pasien lagi ke RSKO untuk
mendapatkan pengobatan lebih lanjut.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik
 Pasien pernah dirawat di RSKO pada tanggal (26/11/2015-28/03/2016)
karena penyalahgunaan NAPZA. Kondisi pasien setelah pulang
kembali menjadi tidak terkontrol. Pasien tidak pernah kontrol ke dokter
dan tidak minum obat teratur setelah pulang dari RSKO dan kembali
menggunakan sabu.
Pasien mengatakan pernah di rawat di RSJ Dr. Soeharto Heerjan,
tetapi tidak mengingat berapa lama dan kapan di rawat disana.
2. Riwayat gangguan medik
Tidak terdapat gangguan psikiatrik sebelumnya
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien pernah menggunakan tramadol sewaktu duduk di bangku STM pada
awal tahun 2009. Pertama kali pasien mengenal tramadol dari teman teman
sekolahnya. Pasien hanya sesekali menggunakan tramadol. Sekali pemakaian
pasien dapat meminum 18-20 butir tramadol, dalam dosis terbagi dan tidak ada
penambahan dosis. Pasien mengatakan setelah menggunakan tramadol, ia
merasakan pikirannya menjadi tenang, tidak gelisah, tidak cepat lapar, badan
terasa ringan.

Pada akhir tahun 2009 pasien berhenti minum tramadol dan mulai
mengkonsumsi sabu. Pertama kali pasien mendapatkan sabu tersebut dari
teman lingkungan sekitar rumahnya. Alasan pasien menggunakan sabu karena
ikut-ikutan temannya. Pasien mengatakan ia lebih merasa percaya diri setelah
menggunakan sabu. Jika tidak menggunakan sabu, pasien merasa badannya
pegal dan lemas. Pasien menggunakan sabu dengan cara dihisap menggunakan
bong.

Pasien mengkonsumsi sabu kurang lebih sudah 6 tahun. Pasien

membeli sabu dengan cara patungan dengan teman-teman di lingkungan
rumahnya kemudian digunakan bersama. Pasien mengatakan , ia patungan
sebesar Rp.300.000 Rp.500.000; untuk sekali penggunaan sabu. Sabu
tersebut digunakan bersama teman-temannya (4-5 orang). Pasien
menggunakan sabu 1 sampai 2 kali seminggu. Uang yang digunakan untuk
membeli sabu didapatkan dengan cara meminta uang dari ibunya. Pasien
mengatakan, ia juga pernah menjual barang-barang pribadinya (handphone)
untuk membeli sabu. Pasien tidak ingat kapan terakhir menggunakan sabu.
 Selain menggunakan sabu, pasien juga merokok dan minum alkohol.
Pasien merokok 1-2 batang perhari hingga kemudian meningkat mencapai 1
bungkus/hari. Pasien minum alkohol dengan frekuensi 1-2 botol/bulan dan
mengaku hanya mengonsumsi alkohol bila sedang kumpul-kumpul dengan
teman-temannya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik
Ibu pasien mengatakan pasien lahir melalui persalinan normal dan tidak ada
kelainan saat pasien dilahirkan. Tidak terdapat trauma lahir, kelainan fisik,
ataupun cacat bawaan. Tumbuh kembang fisik dan motorik normal seperti
anak-anak pada umumnya. Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara.
2. Riwayat perkembangan kepribadian:
a ) Masa Kanak-kanak (0-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang baik, tetapi lebih suka menyendiri. Saat usia
pasien 5 tahun, orang tua pasien bercerai. Pasien tinggal bersama nenek
dan kedua adiknya di rumah neneknya (Serang), sedangkan ibunya berada
di Jakarta. Pasien sesekali masih bertemu dengan ayah dan ibunya dalam
waktu yang tidak bersamaan.
b ) Masa Remaja (12-18 tahun)
Pasien termasuk orang yang sulit bergaul, pasien lebih suka menghabiskan
waktunya di kamar sendiri. Pasien mulai tinggal bersama ibunya di
Jakarta Barat. Pasien mengatakan ia lebih dekat dengan neneknya,
dibandingkan dengan ibunya.
c ) Masa Dewasa (> 18 tahun)
Menurut ibu pasien, anaknya termasuk orang yang tertutup, dan sulit
berinteraksi dengan sosial (hanya dengan teman-teman yang sudah lama
dikenalnya). Pasien tidak memiliki pekerjaan yang tetap dikarenakan, ia
tidak mengerjakan tugasnya dengan baik. Sering tidak masuk kerja karena
malas dan mengantuk. Hasil pendapatan yang didapatkan pasien
digunakan untuk membeli sabu bersama teman-temannya. Pasien juga
pernah mengambil dan menjual barang yang dimiliki saudara dan pasien
sendiri (handphone) untuk digunakan membeli sabu. Pasien
 menghabiskan uang Rp. 300.000- Rp.500.000; untuk sekali penggunaan
sabu.
3. Riwayat pendidikan
SD SD, selalu naik kelas, diselesaikan dalam 6 tahun
SMP SMP, selalu naik kelas, diselesaikan dalam 3 tahun
STM STM, Lulus dengan jurusan tekhnik mesin motor.
4. Riwayat pekerjaan
Setelah lulus STM, pasien mulai bekerja sebagai buruh angkut di PT.SO
GOOD (Cibadak). Pasien bekerja selama 3 bulan, namun dipecat karena sering
masuk kerja. Alasan pasien sering tidak masuk kerja karena, ia merasa malas
bekerja dan sering mengantuk.

5. Kehidupan beragama
Pasien tidak rajin sholat lima waktu. Sejak kecil pasien tidak dibiasakan untuk
melakukan solat lima waktu.
6. Kehidupan perkawinan
Pasien belum menikah.
7. Riwayat militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer sebelumnya

8. Aktivitas Sosial

Pasien tidak begitu aktif dalam lingkungan kegiatan sekitar. Pasien merupakan orang
yang tertutup, sehingga pasien tidak memiliki banyak teman. Biasanya pasien lebih
banyak menghabiskan waktu di kamar untuk tidur, bermain komputer dan membaca.
Sementara aktivitas keluar rumah, hanya berkumpul dengan teman di dekat rumah
untuk menggunakan sabu dan minum alkohol. Pasien tidak pernah mau mengikuti
kegiatan di lingkungan rumah.

9. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal sekeluarga bersama nenek dan adiknya di serang. Terdapat 3 tempat
tidur. Masing-masing orang mendapatkan kamarnya masing-masing. Sumber
keuangan dan dana pasien dirawat berasal dari Ibunya. Pasien lebih dekat dengan
neneknya dibandingkan dengan kedua orang tuanya. Menurut pasien, neneknya lebih
memeperhatikannya dibandingkan dengan orangtuanya.
 10. Riwayat Hukum
Pasien pernah ditangkap saat menggunakan sabu oleh tim Buzzer. Pasien tidak
melawan dan mau untuk direhabilitasi.

11. Riwayat Psikoseksual

Saat SMP pasien pernah memiliki seorang pacar perempuan. Hubungan yang dijalani
berlangsung selama beberapa bulan. Setelah itu pasien belum memiliki pacar hingga
saat ini.

12. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara yang merupakan anak dari
pasangan Tn. A dan Ny. L. Pada tahun 1997, Ayah dan ibu pasien bercerai.
Alasan perceraian tersebut dikarena Tn.A tidak bekerja dan seorang pemabuk.
Hingga saat ini ibu pasien belum menikah lagi. Kedua adik pasien tinggal
bersama neneknya di Serang, namun Ibu pasien tinggal di daerah Jakarta
Barat.

Keterangan:

: Laki-Laki : Perempuan :Pasien

STATUS MENTAL (Tanggal 16 Februari 2017, Jam 13.30 WIB di MPE)

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 25 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh normal, tinggi 165 cm, kulit sawo matang, berambut hitam dengan
potongan pendek. Pasien berpenampilan cukup rapi dengan mengenakan kaos
oblong dan celana pendek.
 2. Kesadaran sensorium/neurologik
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara :
Pasien tampak tenang, tidak bingung, dan membalas sapaan pemeriksa.

b. Selama wawancara :
Pasien tidak dapat fokus. Pasien juga tampak duduk tidak rileks, tidak terdapat
gerakan-gerakan abnormal saat wawancara. Ekspresi wajah tidak sesuai.

c. Sesudah wawancara :
Pasien tampak tenang bersalaman dengan dokter muda dan langsung pergi
bergabung dengan teman-temannya.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien bersikap kurang kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan yang diajukan
oleh dokter muda.
5. Pembicaraan
Cara berbicara : spontan, lancar, volume sedang, intonasi baik dan artikulasi
cukup jelas, menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa.
Gangguan berbicara : Tidak terdapat gangguan dalam berbicara.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Mood : Hipotim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Lambat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Tidak Serasi
f. Pengendalian impuls: Cukup
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Dapat dirasakan
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+). Halusinasi visual (-)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Tamatan Sekolah Teknik Menengah. Pasien tidak
melanjutkan pendidikan ke Perguruan Tinggi karena ingin langsung bekerja.
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Baik, tidak mudah teralihkan
5. Perhatian : Baik
6. Orientasi :
Orientasi waktu : Baik, pasien tahu jam berapa waktu wawancara
dengan dokter
Orientasi tempat : Baik, pasien tahu saat ini sedang berada di
RSKO.
Orientasi orang : Baik, pasien tahu sedang diwawancarai oleh
dokter muda.
Orientasi situasi : Baik, pasien tahu bahwa dirinya sedang
diwawancarai oleh Dokter muda.
7. Daya ingat :
a. Segera : Baik, pasien dapat mengulang kembali deretan angka
yang disebutkan
b. Jangka pendek : Baik, pasien dapat menyebutkan menu sarapan
tadi pagi.
c. Jangka panjang : Kurang, pasien sulit mengingat urutan waktu saat
menggunakan NAPZA, tanggal serta bulan lahirnya, hanya menginat tahun
kelahiran.
8. Pikiran abstraksi : Baik
9. Visuospatial : Baik, pasien dapat menggambar jam dengan benar.
10. Bakat kreatif : Baik, mampu mengimprovisasi lagu.
11. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien mampu makan, mandi dan
mengganti pakaian sendiri.
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas : Sikumstansial (+) asosiasi longgar (-),
flight of idea (-)
Kontinuitas : Tidak terganggu
Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
 Pengendalian impuls baik. Selama wawancara, emosi pasien stabil, tidak
terganggu dengan keadaan sekitar, pasien menjawab pertanyaan dengan sikap yang
baik, tidak impulsif.
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Tidak terganggu
b. Uji daya nilai : Tidak terganggu
c. Daya nilai reabilitas : Terganggu

H. TILIKAN
Tilikan derajat III : Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya.

I. RELIABILITAS
Dapat dipercaya

IV PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernapasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastrointestinal
11. Sistem musculoskeletal
12. Sistem urogenital
Kesimpulan
: Tampak Sakit Sedang
: Compos mentis
: 110/70 mmHg
: 80x/menit
: 36C
: 20x/menit
: Normal
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Pemeriksaan status internus dalam batas normal.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial : baik
2. Gejala rangsang meningeal : Dalam batas normal
3. Pupil : Isokor, refleks cahaya langsung tidak langsung
baik
4. Ofthalmology : Tidak dilakukan
5. Motorik : Dalam batas normal
6. Sensibilitas : Tidak dilakukan
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pada tanggal 23 Januari 2017
Pemeriksaan Hematologi
LED : 5 mm/jam
Hemoglobin : 14,9 g/dL
Leukosit : 8200 sel/UI
Hematokrit : 43 %
Trombosit : 258 ribu/UI
Hitung Jenis Leukosit
Basofil :0%
Eosinofil : 1%
N Batang : 2%
N Segmen : 60%
Limfosit : 33 %
Monosit :4%
Kimia darah
SGOT / AST : 18 U/L
SGPT / ALT : 19 U/L
Karbohidrat
Glukosa Sewaktu : 136 mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum : 13 mg/dL
Kreatinin : 0,99 mg/dL
Drug Test
Benzodiazepine : negatif
Cannabis : negatif
Opiate : negatif
Cocain : negatif
Met-amphetamine : negatif
MDMA : negatif
Urinalisa
Makro :
Warna : Kuning
Jernih : Jernih
BJ : 1010
PH :5
 Protein : Negatif
Glukosa : Negatif
Darah : Negatif
Bilirubin : Negatif
Urobilinogen : 0,2
Mikro :
Leukosit : 1-2/LPB
Eritrisoit : Jernih
Epitel : positif
Silinder : Negatif
Kristal : Negatif
Bakteri : Negatif
Rontgen Thorax
Jantung tak membesar. Mediastinum superior tak melebar. Trakhea di tengah. Hilus
normal. corakan bronkovaskuler kedua paru normal. tak tampak infiltrat. Pleura tidak
menebal. Sinus dan diafragma baik. Tulang baik.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang ke klinik RSKO dengan keluhan bicara sendiri sejak 3 minggu SMRS.
Pasien mengatakan sering mendengar suara temantemannya yang selalu menyuruh di
telinga pasien, namun tidak ada wujud nyata orang yang sedang berbicara dengan pasien.
Keluhan tersebut timbul setelah pasien menggunakan sabu. Beberapa hari sebelum masuk
rumah sakit pasien seperti orang ketakutan dan gelisah. Pasien mengatakan ia ketakutan dan
gelisah karena merasa seperti dunia akan segera kiamat. Menurut Ibu Pasien, anaknya terlihat
lebih mudah marah marah dan berperilaku kasar. Selain itu juga pasien sering bengong dan
tidak fokus, ia juga mengeluh sakit kepala dan badannya pegal-pegal. Pasien mengatakan
badannya terasa pegal dan lemas karena tidak mengkonsumsi sabu. Akhirnya ibu pasien
memutuskan untuk membawa pasien lagi ke RSKO untuk mendapatkan pengobatan lebih
lanjut.
Sebelumnya, pasien pernah dirawat di RSKO pada tanggal (26/11/2015-28/03/2016)
karena penyalahgunaan NAPZA. Pertama kali pasien menggunakan tramadol sewaktu duduk
di bangku STM pada awal tahun 2009. Saat itu, pasien mengenal tramadol dari teman teman
sekolahnya. Pasien hanya sesekali menggunakan tramadol. Sekali pemakaian pasien dapat
meminum 18-20 butir tramadol, dalam dosis terbagi dan tidak ada penambahan dosis. Pasien
mengatakan setelah menggunakan tramadol, ia merasakan pikirannya menjadi tenang, tidak
gelisah, tidak cepat lapar, badan terasa ringan.
Pada akhir tahun 2009 pasien berhenti minum tramadol dan mulai mengkonsumsi
sabu. Pertama kali pasien mendapatkan sabu tersebut dari teman lingkungan sekitar
rumahnya. Alasan pasien menggunakan sabu karena ikut-ikutan temannya. Pasien
mengatakan ia lebih merasa percaya diri setelah menggunakan sabu. Jika tidak menggunakan
sabu, pasien merasa badannya pegal dan lemas. Pasien menggunakan sabu dengan cara
dihisap menggunakan bong. Pasien mengkonsumsi sabu kurang lebih sudah 6 tahun. Pasien
membeli sabu dengan cara patungan dengan teman-teman di lingkungan rumahnya kemudian
digunakan bersama. Pasien mengatakan, ia patungan sebesar Rp.300.000 Rp.500.000;
untuk sekali penggunaan sabu. Sabu tersebut digunakan bersama teman-temannya (4-5
orang). Pasien menggunakan sabu 1 sampai 2 kali seminggu. Uang yang digunakan untuk
membeli sabu didapatkan dengan cara meminta uang dari ibunya. Pasien mengatakan, ia juga
pernah menjual barang-barang pribadinya (handphone) untuk membeli sabu.
Setelah lulus STM, pasien mulai bekerja sebagai buruh angkut di PT.SO GOOD
(Cibadak). Pasien bekerja selama 3 bulan, namun dipecat karena sering masuk kerja. Alasan
pasien sering tidak masuk kerja karena, ia merasa malas bekerja dan sering mengantuk.
Pasien tidak memiliki pekerjaan yang tetap karena sering tidak masuk kerja. Alasan pasien
sering tidak masuk kerja karena pasien malas dan sering mengantuk. Hasil pendapatan yang
didapatkan pasien digunakan untuk membeli sabu bersama teman-temannya. Pasien juga
pernah mengambil dan menjual barang yang dimiliki saudara dan pasien sendiri (handphone)
untuk digunakan membeli sabu. Pasien menghabiskan uang Rp. 300.000- Rp.500.000; untuk
sekali penggunaan sabu.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk
gangguan jiwa karena adanya:
1. Gangguan kejiwaan karena pernah adanya :
- Gejala kejiwaan berupa : perubahan perilaku, halusinasi auditorik.
- Hendaya sosial
2. Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak
adanya:
Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
Gangguan kognitif (sensasi&persepsi, orientasi dan memori)
 Gangguan fungsi intelektual
Kelainan faktor organik spesifik
Diagnosis Kerja :
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Memenuhi kriteria F.20.0 dengan kriteria umum skizofrenia
Terdapat halusinasi (halusinasi auditorik)
Tidak memenuhi kriteria skizofrenia katatonik, skizofrenia residual, skizofrenia
hebrefrenik.
Memenuhi kriteria umum skizofrenia.
Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca
skizofrenia. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita
yang dibuktikan dengan adanya :
Halusinasi auditorik : pasien merasa mendengar suara-suara bisikan
menyuruh pasien untuk melakukan sesuatu.
Halusinasi visual : Tidak ada
Aksis II
Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada gangguan kepribadian maupun retardasi mental.
Aksis III
Kondisi Medik Umum
Tidak ada gangguan pada kondisi medik umum.
Aksis IV
Masalah Psikososial dan Lingkungan
Dari anamnesis, pasien memiliki masalah dengan interaksi dengan hubungan sosial, karena
pasien jarang sekali keluar rumah untuk berinteraksi dengan warga sekitar.

Aksis V
Global Assessment of Functioning (GAF)

GAF current : 70-61

GAF saat masuk RS : 50-41
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis, pasien tidak punya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ada diagnosis, pasien tidak ada gangguang pada kondisi medik umum

Aksis IV: Pasien memiliki masalah berinteraksi dengan masalah dengan interaksi sosial dan
masih belum bekerja hingga kini.

Aksis V :
GAF current : 70-61
GAF saat masuk RS : 50-41

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad functionam : Dubia Ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia Ad bonam

X. DAFTAR MASALAH
Organobiologik : Tidak ditemukan
Psikologi/psikiatrik: Tidak ditemukan
Sosial/keluarga : Hendaya sosial
XI. TERAPI

Farmakologi

Risperidone 2x1 mg: anti psikotik

Clozapin 1x25mg : efek sedasi

Psikoterapi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalah dan memotivasi
pasien untuk menjadi pribadi yang lebih baik.
Sosioterapi

Mengedukasi pasien untuk berani mengatakan tidak untuk hal-hal yang dapat
membuatnya kembali menjadi seperti dulu. Memotivasi untuk mulai kembali bekerja
dan lebih banyak bergaul dengan orang-orang yang lebih taat beragama.
Follow up
Tanggal 17 Februari 2017

S : Pasien mau berbicara dengan baik. Pasien terus meminta untuk pulang.

O : TD 120/80 mmHg, HR 88x/menit, RR 18x/menit. Perilaku pasien baik, tidak ada

gejala putus obat lagi, kondisi emosi pasien stabil

A : F15.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain

termasuk kafein kini abstinen tetapi dalam lingkungan terlindung.

P : terapi dilanjutkan
Tanggal 20 Februari 2017

S : Pasien kurang kooperatif

O : TD 110/80 mmHg, HR 80x/menit, RR 16x/menit. Perilaku pasien sangat baik, tidak

ada gejala putus obat lagi, kondisi emosi pasien stabil

A : F15.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain

termasuk kafein kini abstinen tetapi dalam lingkungan terlindung.

P : terapi dilanjutkan

Tanggal 21 Februari 2017

S : Pasien mengatakan ingin pulang

O : TD 110/80 mmHg, HR 82x/menit, RR 18x/menit. Perilaku pasien sangat baik, tidak

ada gejala putus obat lagi, kondisi emosi pasien stabil

A : F15.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain

termasuk kafein kini abstinen tetapi dalam lingkungan terlindung.

P : terapi dilanjutkan

Tanggal 22 Februari 2017

S : Pasien mengatakan ingin pulang, mau berkomitmen untuk minum obat teratur dan
kontrol rutin.

O : TD 110/80 mmHg, HR 76x/menit, RR 18x/menit. Perilaku pasien sangat baik, tidak

ada gejala putus obat lagi, kondisi emosi pasien stabil

A : F15.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain

termasuk kafein kini abstinen tetapi dalam lingkungan terlindung.

P : terapi dilanjutkan

Tanggal 23 Februari 2017

S : Pasien sangat semangat karena diperbolehkan untuk pulang

O : TD 110/80 mmHg, HR 84x/menit, RR 16x/menit. Perilaku pasien sangat baik, tidak
ada gejala putus obat lagi, kondisi emosi pasien stabil

A : F15.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lain

termasuk kafein kini abstinen tetapi dalam lingkungan terlindung.

P : Pasien diijinkan pulang