Laporan Kasus

APPENDISITIS AKUT

PEMBIMBING
dr. Widiananto, Sp.B

Disusun oleh:
Yolanda Inggriani
11-2015-133

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH

PERIODE 22 AGUSTUS 2016 – 29 OKTOBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

1
 KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Yolanda Inggriani TandaTangan

NIM : 11-2015-133 ………….....

Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Widiananto, SpB

IDENTITAS PASIEN
NamaPasien : Ny. SM Alamat : Bulung Cangkring RT 03/ RW 02,
Jekulo, Kudus
Usia : 38 tahun Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Sudah Menikah Suku bangsa : Jawa
Pekerjaan : Buruh PT Djarum Agama : Islam
No. RM : 374490

ANAMNESIS
Diambil secara : Autoanamnesis Tanggal : 15 September 2016 Jam : 16.00

Keluhan Utama :

Nyeri perut kanan bawah sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang wanita usia 38 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2
minggu SMRS. Awalnya nyeri perut yang dirasakan bermula di ulu hati yang kemudian
menjalar ke bagian perut kanan bawah. Nyeri perut yang dirasakan disertai dengan mual
namun tidak ada muntahan yang keluar. Os mengatakan nyeri nya hilang timbul dan tidak
membaik saat ada perubahan posisi. Dalam 2 minggu terakhir os mengatakan tidak pernah
ada demam.
2
 2 hari SMRS os mengatakan keluhan yang dirasakan semakin hebat dan juga
mengeluhkan kesulitan BAB. Os mengaku nafsu makannya menurun dikarenakan mual
yang dirasakan. Os mengatakan kebiasaan pola makannya teratur, jarang mengkonsumsi
sayur-sayuran, dan sering mengkonsumsi makanan pedas. BAK normal, berwarna kuning
jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak terasa nyeri, dan tidak berpasir. Riwayat
menstruasi teratur, tidak ada keluhan selama menstruasi, hari pertama haid terakhir 1
minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Keluhan yang sama sebelumnya (-)
 Trauma terdahulu : Tidak ada
 Operasi : Tidak pernah
 Sistem Saraf : Tidak ada
 Sistem Kardiovaskular : Tidak ada
 Sistem gastrointestinal : Tidak ada
 Sistem urinarius : ISK
 Sistem genitalis : Tidak ada
 Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada
Riwayat Keluarga :
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami gejala yang serupa. Tidak
ada riwayat jantung, diabetes mellitus, hipertensi, tumor, alergi disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis ( GCS 15 = E4V5M6)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110 /80mmHg
Nadi : 83 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Berat badan : 45 kg
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungitva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Telinga : Normotia, serumen (+), sekret (-).
3
Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis.
Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid
Thorax :
Inspeksi : Bentuk dada normal, kedua dada tampak simetris, tidak ada
bagian yang tertinggal baik pada keadaan statis maupun dinamis,
tipe pernapasa torakoabdominal, tidak ada retraksi sela iga, ictus
cordis tidak tampak, tidak terlihat adanya benjolan, tidak
terdapat lesi sikatrik pada payudara kanan, retraksi putting susu,
ataupun gambaran peau de orange.
Perkusi : Sonor
Palpasi : Simetris pada saat keadaan statis maupun dinamis, retraksi sela
iga (-), nyeri tekan (-), ictus cordis tidak teraba
Auskultasi : Suara napas vesikuler,ronki -/- wheezing -/-

Jantung

 Perkusi : Batas Atas : pada sela iga II garis parasternal kiri

Batas Kiri : pada sela iga V garis midklavikular kiri
Batas Kanan :pada sela iga IV, garis sternalis kanan
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (–)

Abdomen:

Inspeksi : Tampak datar, lesi kulit (-), sikatrik (-), bekas luka operasi (-), caput
medusa (-), pelebaran pembuluh darah kolateral (-), benjolan (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Palpasi :
Dinding perut : nyeri tekan Mc Burney (+), Rebound tenderness (+), Rovsing
sign (-), Blumberg sign (-), Psoas sign (-), massa abdomen (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballottement (-), bimanual (-)
Kandung empedu : Murphy sign (-)

4
 Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Pemeriksaan Genitalia (tidak dilakukan)

Colok Dubur (atas Indikasi)

Ekstremitas

Ekstremitas Dextra Sinistra

Superior
Akral Hangat (+) Hangat (+)
Luka (-) (-)
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sensorik Normal Normal
Kekuatan 5555 5555
Edema (-) (-)
Deformitas (-) (-)
Inferior
Akral Hangat (+) Hangat (+)
Luka (-) (-)
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Sensorik Normal Normal
Kekuatan 5555 5555
Edema - -
Deformitas - -

5
STATUS LOKALIS

Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, lesi kulit (-), sikatrik (-), bekas luka operasi (-), caput medusa
(-), pelebaran pembuluh darah kolateral (-), benjolan (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Palpasi :
Dinding perut : nyeri tekan Mc Burney (+), Rebound tenderness (+), Rovsing
sign (-), Blumberg sign (-), Psoas sign (-), massa abdomen (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballottement (-), bimanual (-)
Kandung empedu : Murphy sign (-)

Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 14 September 2016

Hasil Interpretasi Satuan Nilai normal

Hemoglobin 12.5 Normal g/dL 11.7-15.5
Leukosit 10.30 Normal 10^3/uL 3.6-11.0
Hematokrit 36.50 Normal % 36-46
Trombosit 295 Normal 10^3/uL 150-400
Golongan darah + rhesus
Golongan darah O
Rhesus Positif
Hemostatis
Pembekuan /CT 6.00 Normal Menit 2-6
Pendarahan /BT 2.00 Normal Menit 1-3

HbsAg Stick Negatif Negatif

6
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIANJURKAN

1. Pemeriksaan Darah lengkap

2. Pemeriksaan urine
3. USG Abdomen

RESUME

Seorang wanita usia 38 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2
minggu SMRS. Nyeri perut yang dirasakan bermula di ulu hati kemudian menjalar ke bagian
perut kanan bawah dan tidak membaik dengan perubahan posisi. Keluhan lain demam (-),
mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun. BAB (-) 2 hari, BAK normal (+), Tidak ada
keluhan mengenai menstruasi nya. Kebiasaan pola makan teratur, namun Os mengatakan
jarang mengkonsumsi sayur dan sering mengkonsumsi makanan pedas.
Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan Mc Burney (+), Rebound and
tenderness (+). Pada hasil pemeriksaan lab didapatkan dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA
Appendicitis Akut
Dasar diagnosis:
- Nyeri perut kanan bawah
- Mc Burney (+), Rebound and tenderness (+)
- Alvarado score 6

DIAGNOSIS BANDING
1. Gastroenteritis
2. Demam Dengue
3. Limfadenitis Mesenterika
4. Kelainan Ovulasi
5. Infeksi Panggul
6. Kehamilan Ektopik
7. Kista Ovarium
8. Endometriosis Eksterna
9. Urolitiasis
10. Penyakit Saluran Cerna : diverticulitis, perforasi tukak duodenum, kolesistitis
akut, perforasi kolon, ca colon, mukokel appendiks, demam tifoid.

7
8
PENATALAKSANAAN
o Medika mentosa
- Ceftriaxone 2x 1 gr (iv)
- Ketorolac 2 x 30 mg (iv)
- Asering 20 tpm
o Non-medika mentosa
- Diet bebas
KOMPLIKASI
- Perforasi
- Massa Periapendikuler
- Appendisitis Perforata
PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad functionam: ad malam
Ad sanationam: ad bonam