Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth.

Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kubu Raya

di-

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Theo Nalmiades Ambra

Alamat : Jln. Nurul Huda Aliamin, Komplek Mekar Sari Pelangi, No. A03, Desa Kapur

Kec. Sungai Raya, Kab. Kubu Raya

Dengan ini mengajukan pencabutan izin tempat praktek pada :

Nama sarana : Apotek Capthen

Alamat : Jl. Trans Kalimantan, Desa Ambawang Kuala, Kec. Sei. Ambawang, Kab. Kubu Raya

Dikarenakan sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut diatas, dan Bersama ini saya
lampirkan:

1. Surat Izin Praktek (SIP) asli yang akan dicabut

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Kubu Raya, 2 Desember 2022

dr. Theo Nalmiades Ambra