Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Dokter Umum

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Wijdani Sharfina
NPA : 215101
No. STR : 3121100121233107
Alamat Rumah : Jl. H. Nimin III RT 05 RW 03 no.89, Kel. Rawa buaya, Kec. Cengkareng,
Jakarta Barat, 11740

Dengan ini menyatakan mengajukan permohonan pencabutan Surat Ijin Praktik pada :
1. Nama Tempat Praktik : RSUD Saptosari
Alamat : Karang, Jetis , Saptosari, Gunungkidul 55871
SIP : 503/0491/DU/II/2022
2. Nama Tempat Praktik : Klinik Pratama Rawat Inap As-Salaam
Alamat : Tambakrejo, Semanu, Gunung Kidul 55893
SIP : 503/2255/DU/VI/2022

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Ijin Praktek Asli yang akan dicabut
2. Surat keretangan dari RSUD Saptosari dan Klinik Pratama Rawat Inap As-Salaam

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Gunungkidul, 26 Desember 2022

Hormat saya,

dr. Wijdani Sharfina

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Dokter Umum

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Delvi Okvitatimur Islami
NPA : 215099
No. STR : 3321100121235632
Alamat Rumah : Jati Tobanan, Wonokromo, Pleret, Bantul Yogyakarta 55791

Dengan ini menyatakan mengajukan permohonan pencabutan Surat Ijin Praktik pada :
Nama Tempat Praktik : RSUD Saptosari
Alamat : Karang, Jetis , Saptosari, Gunungkidul 55871
SIP : 503/0492/DU/II/2022

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Ijin Praktek Asli yang akan dicabut
2. Surat keretangan dari RSUD Saptosari

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Gunungkidul, 26 Desember 2022

Hormat saya,

dr. Delvi Okvitatimur Islami

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Dokter Umum

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Andreas Anindito Hermawan
NPA : 215097
No. STR : 3111100121235592
Alamat Rumah : Jl. Dahlia perum permata kemang blok B1 no. 5 RT. 011/RW.001, bojong
rawa lumbu, kecamatan rawa lumbu, kota bekasi, jawa Barat 17116

Dengan ini menyatakan mengajukan permohonan pencabutan Surat Ijin Praktik pada :
3. Nama Tempat Praktik : RSUD Saptosari
Alamat : Karang, Jetis , Saptosari, Gunungkidul 55871
SIP : 503/0491/DU/II/2022
4. Nama Tempat Praktik : Klinik Pratama Rawat Inap Amanah Husada
Alamat : Jl. Playen Paliyan No.50, Pendem, Karangduwet, Kec.
Paliyan, Kab. Gunungkidul 55781
SIP : 503/

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :
3. Surat Ijin Praktek Asli yang akan dicabut
4. Surat keretangan dari RSUD Saptosari dan Klinik Pratama Rawat Inap Amanah
Husada

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Gunungkidul, 26 Desember 2022

Hormat saya,

dr. Andreas Anindito Hermawan

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Dokter Umum

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Sri Wulandari
NPA : 215154
No. STR : 1221100121233615
Alamat Rumah : jl. Dusun garut, RT/RW: 002/002, kel. Belutu, kec. Kandis, kab. Siak,
28686

Dengan ini menyatakan mengajukan permohonan pencabutan Surat Ijin Praktik pada :
1. Nama Tempat Praktik : RSUD Saptosari
Alamat : Karang, Jetis , Saptosari, Gunungkidul 55871
SIP : 503/0491/DU/II/2022
2. Nama Tempat Praktik : Klinik Pratama Rawat Inap Mitra 2 Karangmojo
Alamat : Jl.Karangmojo,, Kec. Karangmojo, Kab. Gunungkidul 55891
SIP : 503/0632/DU/II/2022

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Ijin Praktek Asli yang akan dicabut
2. Surat keretangan dari RSUD Saptosari dan Klinik Pratama Rawat Inap Mitra 2
Karangmojo

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Gunungkidul, 26 Desember 2022

Hormat saya,

dr. Sri Wulandari

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Dokter Umum

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Rosariala Dyta
NPA : 215100
No. STR : 6221100121233606
Alamat Rumah : Jl. Raya Pasekan No. 102 Maguwoharjo, Depok, Sleman, Yogyakarta

Dengan ini menyatakan mengajukan permohonan pencabutan Surat Ijin Praktik pada :
Nama Tempat Praktik : RSUD Saptosari
Alamat : Karang, Jetis , Saptosari, Gunungkidul 55871
SIP : 503/0491/DU/II/2022

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Ijin Praktek Asli yang akan dicabut
2. Surat keretangan dari RSUD Saptosari

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Gunungkidul, 26 Desember 2022

Hormat saya,

dr. Rosariala Dyta