Sumbawa Sarat, 22 September 201 B

No Kepada
Perihal : Perpanjang PKS Yth: Kepala BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Sima
Lamp: 1 berkas
Tempal

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah inin
Nama : dr. Hj. Owidia Mertasari, MPH
Alamat Rumah : JI. Lasap 100 RT 2f RW1 Kel Menala Kec Taliwang
Sumbawa Sarat NTB
Alamat Praktek : JI. Lasap 100 RT 21 RWl Kel Menala Kec Taliwang
Sumbawa Barat NTB
SIPNo :441f681DIKES12016
Pekerjaan : Dokter Praktek Perorangan
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Pe~anjian Kerja Sarna sebagai
Ookter Keluarga BPJS Kesehalan
Sebagal persyaratan terlampir:
,. Forrnulir Self Assessment
2. Surat Ijin (SIP) Dokter Umum
3. STR Dokter
4. Sural Pemyataan kesediaan mematuhi ketentuan terkait dengan Jamlnan
Kesehatan Nasional, menggunakan SIM BPJS dan memberi Akses Rekam
Medis dengan ijin peserta
5. Buku Rekening dan Surat Pemyataan Nomor Rekening
6. Sural Pe~anjian Kerja Sarna dengan Bidan Jejaring dan SIK Sidan Jejaring
7. Sural Perjanjian Kerja Sama dengan Perawat Jejaring dan SIPP Perawal
Jejaring
B. Sural Perjanjian Ke~a Sarna dengan Laboratorium dan SIK Analis
9. Sural Perjanjian Kerja Sarna dengan Apotek dan SJK Apoteker
10. Serkas lain yang dibutuhkan

Demikian sural permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Dr. Hj. DWIDIA MERTASARI, MPH

 SURAT PERNYATAAN BERSEDlA MENGGUNAKAN SIM BPJS

Yang bert3nda langan di bawah ini:

Nama : dr. Hj. Dwidia Mertasari MPH

Jabalan : Dolcter Praklek Perorangan

Alamal : J! Lasap 100 RI2fRw1 Kelurahan Menala Kec Taliwang Kabupaten

Sumbawa Baral NTB

Menyalakan bersedia menggunakan SIM BPJS Kesehatan

Demikian pemyataan ini dibual untuk dipergunakan sebagaimana meslinya.

Taliwang, 22 September 2018

Pembual Pernyalaan

. .•
,~,
..

dr. Hj Dwidia Mertasari. MPH

 SURATPERNYATAANKESEDIAANMENJADIPROVIDER

Yang bl'rtanda tangan di bawah ini :

Nama dr. Hj. Dwidia Ml'rtasari, MPH
Jabatan Doktl'r Umum
Nama PPKTk. I Dolcter Praktl'k Peroraogao dr, Hi. Dwidia Mertasari
Jl'ois Praktl'k Peroraogarl
WalctuPelayarlarl 6 Hari I Minggu, 6 Jam I hari
Alamat : Jllasap 100 RT2 RWl Keluraharl Merlala Kecamatan Taliwaog
Kabupaten Sumbawa Barat Kode POS B43S5
Kondisi Saat loi
PENGALAMAN
STATUSKERJASAMA. MENGGUNAKANSISTEM
PEMBAYARANKAPITASI.
BPJS BPJS Asurarlsi Sudah Belum
Kesehatan Kl'tl'oagakerja lain

"
W 0 0 OJ 0
Menyalakao bersedia Itldak bersedla •• menjadl Pl'oyedia Pelayarlarl Kesehatan sl'rta
program Jaminao Kesehalan Nasional yaog dike lola BPJS Kesehalan dan bersedia mematuhi
ketentuan yang tl'rkait dengan JKN.
Demikiarl pemyataao iol dibual urltuk dipergunakao sebagaimarla mestinya.

Sumbawa 8Mat, 22 September 2018

Pcmbuat Pemyataan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a rna: dr. Hj. Dwidia Mertasari, MPH
Alamat : JI Lasap 100 Rt 2 RW1 Kel Menala Kec Taliwang
Sumbawa Barat NTB
No. KTP :5207025804690001
SIP No : 441168/ DIKES /2016

Dengan ini menyalakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia ;

1. Mengikuti kelentuan yang benaku di JKN
2. Menggunakan SIM BPJS Kesehatan.
3. Memberi kemudahan Akses Rekam Medis dengan ijin peserta
Jika suatu saat saya lidak menjalankan tugas dan kewajiban sesuai ketentuan
tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aluran dan BPJS
Kesehatan.
Demikian sural pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa Bara\, 22 September 2018

Pembuat Pemyataan

Dr. Hj. Dwidia Mertasari. MPH

 SURAT PERNYATAAN PEMILlK REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr. Hj. Dwidia Mertasari, MPH
Alamal : JI. Lasap 100 f{tZ Rwt Kel Menala Kec Taliwang
Kab Sumbawa Saral NTB
Jabatan : Dokler Praktek Perorangan
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Rekening Bank Nomor : 0050234020
Nama BankJCabang : BNI 46/ Sumbawa Besar
Alas Nama : dr. Dwidia Mertasari

adalah benar-benar milik saya dan dipergunakan unlUk menerima pembayaran

kapilasi yang diajukan ke BPJS Kesehalan Kanlor Cabang Bima.

Demikian sural pernyalaan ini dibual untuk dapal dipergunakan sebagaimana

meslinya.

Sumbawa Barat, 22 September 2018

Pembual Pernyataan

dr. Hj. Dwidia Mertasari, MPH

 KOI/8IL KEl)()KHRAH
IIl[)ONHIA

KONSIL
--
--,
KEDOKTERAN
--- ----- -INDONESIA
_.-
INDONESIAN MEDICAL COUNCIL
SURAT TANDAgEGISl.:_RASI_DO!'<IE8
RIEGISTRA TION CIERT/FICA TE OF DOCTOR

~~~L~.9!sl!a~~
Rl'glsler Number
Nama
~~-~ DWIDIA MERTASARI
Name
Je!!p.¥VT angg!"H.'!-.tliT: Malang, 18 April 1969
Place f Dare of Birth
Jen's Kelamin
Sox----.---. Wanita

~9mp.~Jen~L Dokler
Competence
T~!!fl9aI1ulu~__ 26 Oktober 1995
Date 07 GraalJalion
Pe.!9uruan Tin!fgi Fak.ullas Kedokteran Universitas Brawijaya
(Jniversi~/-
Berlaku 6 Nopernber 2016 - 18 April 2022
Valid -

~,
----":'<l-o" Jaka1a, 17 Juni 2016

';;' \~\ KETUA KONSIL KEDOK1ERAN

Chajrman OfMe~nc.r
" .' Jjn
.'.~';.,,'/.,,j
••..• -:;. /
~/
/
-=-01
- •
Prof Dr. dr Herkutanto, SpL SH, LLJ:-l
ReglsJral
 ,

_._-
PROYINSI NUS'" TEHGGARAIIAR"T
KABUPATEN SUMtlAWA 6A.RAT

_
,-......
U~

_____
I 5~1l71l25aoljb'lllnin

- "'--•., ..•-...
.-clA ••••••
__ ""-._
","",0

- ..•.-
--'._'.'
-,-
"'- ""

~
-
-- ~~-
~
 COn1ohTand.Tangan

"m.I m~; No. 0 7254173

Kanto' Cabang
OO:~1J!nl
No. Rllkllninll
Nama ",:;,'101\ ."m,.',
I
f Ii - l'!5~

----r-r --- _. ~--_ ... ---

I; NO. ,,"5 7254173
~~BNI

-
,.,--_-..
.•.,----_
___ •.••.•...

_-____ ..-._-_
....--~
_M _ -.._.
-...••.••
_
•...._ .•._ •...
:.~--;---
''''_'n.__ .••.•--•....
---_
.-..:::::;:::'

.••..•.....~
_ ..
•..~-.,. _ '....
'-.. "--. """.,,,
~~
" ... -
,

•.•..•..
, . •..• ..• - .,

_._-----_
....
. --._
--.---_
-
_ _
__.~--..__ --~'-
_ _

--_...
.•.. ..•.
....• ••.. ..
_.. _-
-_
_-
;-.-~.::::::::;,::..,"':::::-_..::.::::.=-'._--
....._
_<_ ....'.'-.....--~--
••.• ••••..•.•...•..•. _-- .. ,~.,-,-
,---~-_._~
_ •••••••••••••

_ ._.
•..••.
__ .~__ ••• _'

.•-
.. .•..::: "...• •.••....•
,-
•.•••••••..•••
_H

.. ----_ _---
-_._'-----
"_._--_._----
.•__ •• ......•.
.'::.:'.':.~:"
•....• ,_==-'":'.,-;'::::-"_H'_,-,_ _._._---_.-
-_._-<-..,...
• _- .....'
\ --_. --"'-<-..,"._--
... --
--- ---
....-
--
- ..
----
-_
._-
.~--~
,
"
 . . .
~lf' .
NPWP: 72.538.458.0-913.000
HJ.DWIDIA MERTASARI
NIK; 5207025804690001

..•u.s ••• ..0 'OOlO1.002RW 00'

<If"". T"'-'WAHG
~'R 51"""""'" " •••.••r ""!SA .•.•NGG••,.. 0 •••• '