Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) Tempat Kerja

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
Di
Garut

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Novi Ahmad Rivai, SKM
Alamat Lengkap : Jl. Hampor, Kp. Babakan Loa, RT. 02 RW. 08, Kelurahan Sukagalih,
Kecamatan Tarogong Kidul, Kab. Garut
Tempat/ Tanggal lahir : Ciamis, 04 November 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat (Peminatan Promosi Kesehatan)
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 13 21 6 1 1 19-3085182
Nomor KTA : 32170019038
No. Hp : 08122483216

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) pada :
Nama Tempat Kerja : UPT Puskesmas Kadungora
Alamat Tempat Kerja : Jl. Raya Kadungora KM. 15, Desa Talagasari, Kecamatan Kadungora
Kab. Garut
Waktu : Senin s/d Sabtu
Jam 07.30 – 14.00

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
3. Foto copy Ijazah terakhir dan dilegalisir
4. Foto copy KTA
5. Pas foto terbaru dan berlatar merah ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) buah
6. Surat rekomendasi dari profesi
7. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktek
8. Surat pernyataan
9. Surat pengantar dari Puskesmas atau tempat bekerja

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Garut, 18 Mei 2022

Pemohon
 Novi Ahmad Rivai, SKM

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Novi Ahmad Rivai, SKM

Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat (Peminatan Promosi Kesehatan)

Profesi : Ahli Kesehatan Masyarakat

Nomor KTA : 32170019038

Alamat Rumah : Jl. Hampor, Kp. Babakan Loa, RT. 02 RW. 08, Kelurahan Sukagalih,
Kecamatan Tarogong Kidul, Kab. Garut
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Kadungora

Alamat Tempat Kerja : Jl. Raya Kadungora KM. 15, Desa Talagasari, Kecamatan Kadungora
Kab. Garut

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik kesehatan masyarakat dan profesi saya
dengan mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan etika profesi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab.

Garut, 18 Mei 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Novi Ahmad Rivai, SKM

PENGGANTI KTA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KADUNGORA
Jl. Raya Kadungora - Garut 44153 /Telp. (0262) 455430
Email : Puskada@yahoo.com

Nomor : 800/577/PKM/V/2022 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Perihal : Surat Pengantar Permohonan Surat di
Izin Praktek (SIP) Garut ..............................t

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. H. Indra Hisyam Saptarina
NIP : 19740419 200604 1 011
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kadungora
Dengan ini meyatakan bahwa :
Nama : Novi Ahmad Rivai, SKM
NIP :-
Pangkat / Gol : Non PNS
Jabatan : Pel. Kesehatan Lingkungan
Yang bersangkutan betul pegawai di UPT Puskesmas Kadungora sebagai tenaga
Kesehatan Masyarakat dan menjalankan praktek Kesehatan Masyarakat di UPT Puskesmas
Kadungora.
Dengan jadwal sebagai berikut :

Hari Jam

Senin s/d Sabtu 07.30 – 14.00

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Garut, 18 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Kadungora
dr. H. Indra Hisyam Saptarina
NIP. 19740419 200604 1 011