PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

RSUD R. SYAMSUDIN, S.H.

( PPK-BLUD PENUH ) Rumah Sakit Pendidikan Utama
Fakultas Kedokteran Universitas Atmajaya
Jl. Rumah Sakit No.1 Telp. (0266) 225 180-225181 Fax. 212988
E-mail : rsbunut@yahoo.com
This Certificate is applicable to A Public Comprehensive Health Service

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HANI TRI ISWARTI, S. Kp

NIP : 19650306 198903 2 015
Jabatan : Kepala Bidang Perawatan
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah . R. Syamsudin, Sh Kota
Sukabumi

Sebagai Atasan Langsung dari :

Nama : FARAH SAPAROH S. Kep, NERS

Nomor Registrasi PKHI : NR144000000047
NIP : 19800216 200701 2 004
Jabatan : Perawat Ruang Anyelir
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah . R. Syamsudin, SH
Kota Sukabumi

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin
dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H/2019 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Sukabumi, Oktober 2018

Mengetahui

DIREKTUR KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

RSUD R. SYAMSUDIN, SH RSUD R. SYAMSUDIN, SH
KOTA SUKABUMI KOTA SUKABUMI

Dr. BAHRUL ANWAR, MKM HANI TRI ISWARTI, S. Kp

NIP. 19611212 199103 1 010 NIP. 19650306 198903 2 015
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
RSUD R. SYAMSUDIN, S.H.
( PPK-BLUD PENUH ) Rumah Sakit Pendidikan Utama
Fakultas Kedokteran Universitas Atmajaya
Jl. Rumah Sakit No.1 Telp. (0266) 225 180-225181 Fax. 212988
E-mail : rsbunut@yahoo.com
This Certificate is applicable to A Public Comprehensive Health Service

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HANI TRI ISWARTI, S. Kp

NIP : 19650306 198903 2 015
Jabatan : Kepala Bidang Perawatan
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah . R. Syamsudin, Sh Kota
Sukabumi

Sebagai Atasan Langsung dari :

Nama : FARAH SAPAROH S. Kep, NERS

Nomor Registrasi PKHI : NR144000000047
NIP : 19800216 200701 2 004
Jabatan : Perawat Ruang Anyelir
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah . R. Syamsudin, SH
Kota Sukabumi

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH R. SYAMSUDIN,SH KOTA SUKABUMI terhitung tanggal 01 April 2002
s.d Sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai Perawat.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan Penuh rasa Tanggung jawab.

Sukabumi, Oktober 2018

Mengetahui

DIREKTUR KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

RSUD R. SYAMSUDIN, SH RSUD R. SYAMSUDIN, SH
KOTA SUKABUMI KOTA SUKABUMI

Dr. BAHRUL ANWAR, MKM HANI TRI ISWARTI, S. Kp

NIP. 19611212 199103 1 010 NIP. 19650306 198903 2 015
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
RSUD R. SYAMSUDIN, S.H.
( PPK-BLUD PENUH ) Rumah Sakit Pendidikan Utama
Fakultas Kedokteran Universitas Atmajaya
Jl. Rumah Sakit No.1 Telp. (0266) 225 180-225181 Fax. 212988
E-mail : rsbunut@yahoo.com
This Certificate is applicable to A Public Comprehensive Health Service

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FARAH SAPAROH S. Kep, NERS

Nomor Registrasi PKHI : NR144000000047
NIP : 19800216 200701 2 004
Jabatan : Perawat Ruang Anyelir
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah . R. Syamsudin, SH
Kota Sukabumi

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas haji,
apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang
berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan
seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet.
5. Bukan Perokok dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon PKHI dan
menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Sukabumi, Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

FARAH SAPAROH, S. Kep, NERS

NIP. 19800216 200701 2 004
 SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FARAH SAPAROH S.KEP, NERS

Nomor Registrasi PKHI : NF143800013110
NIP : 19800216 200701 2 004
Jabatan : Head Nurse Paviliyun Anyelir
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Unit Kerja : RSUD. R. Syamsudin, SH Kota Sukabumi

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan bersedia
untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan Haji
Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M. ()
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi
petugas PKHI Tahun 1440H/2019M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun
1440H/2019M. ()

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas
selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Sukabumi, Oktober 2018

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan
Suami

DEDI SUPRIYADI, SKM FARAH SAPAROH S.Kep, NERS

NIP. 19800216 200701 2 004