BERKAS PERMOHONAN

SIKB / BARU / PERPANJANGAN

Nama Pemohon : Hanim A.md.Keb

Puskesmas/RS/Swasta : Puskesmas / RS / Swasta : Ambal – Ambil
Alamat : Ds Wrati RT/RW 012/024 , kec.Kejayan,Kab. Pasuruan
Tanggal Terima :

N JENIS BERKAS ADA TIDAK PERLU

O
1 Surat permohonan bemetarai 6000
2 Foto copy KTP
3 Foto Copy Ijazah Legalisir oleh perguruan tinggi
4 Foto Copy SK CPNS / PTT / masa bakti selesai
5 Fotokopi dan legalisir surat tanda registrasi bidan (STR-B)
6 Foto copy sertifikat uji kompetensi
7 Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi IBI
8 Surat rekomendasi Atasan langsung
9 Surat rekomendasi kepala puskesmas setempat
10 Surat pernyataan mentaati peraturan
11 Surat keterangan dari dokter
12 Fotocopy sertifikat APN/sertifikat mangang
13 Surat pernyataan Visitasi lapangan/ pemeriksaan tempat praktik
14 Fotocopy SIPB yang habis masa berlakunya
15 MOU pembuangan limbah
16 MOU Persalinan Empat tangan
17 Pas foto terbaru ukuran 4x6 satu lembar, 3x4 satu lembar
18 Map warna hijau

Pasuruan, 14 Maret 2020

MENGETAHUI/MENYUTUJUI KOREKTOR
KEPALA BIDANG PSDM KASI.SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN

Drs. Hj.TRI DINAR HERTURINI ANDHRY ZAMRONI, S.Kep.Ns

NIP. 19711228 200212 2 005 NIP. 19832804 200501 1 004

Pasuruan, 14 Maret 2020

Hanim A.md.Keb
 Pasuruan, 14 Maret 2020

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan Kepada

Baru / Perpanjangan Yth. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASURUAN

Di

PASURUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hanim A.Md.Keb

NIP / NRP / NRPTT : NIP. 19641109 198409 2 001
Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 09-11-1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Diploma III (tiga) STIKES Karya Husada Pare Kediri
Tahun Lulus : 2012
Nomor Surat Ijin Bidan/STR : 160252118-2389291
Tempat Bekerja : UPTD Kesehatan Puskesmas Ambal – Ambil
Alamat Rumah : Ds Wrati RT/RW 012/024 , kec.Kejayan,Kab. Pasuruan
: Telp / HP : 085856904344
Anggota Organisasi Profesi : I B I Ranting Kejayan

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Izin Kerja pada :

Sarana Kesehatan : UPTD Kesehatan Puskesmas Ambal-Ambil

Alamat : Jl. Kabupaten 38 Desa Wrati – Kejayan - Pasuruan

Sesuai dengan Permenkes Nomor 1464/MEKES/PER/X/2010 dan Perda Kabupaten Pasuruan

Nomor 20 tahun 2012
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP)

2. Foto Copy Ijazah Legalisir oleh perguruan tinggi
3. SK pengangkatan ( CPNS/PNS/PTT) bagi tenaga bidan yang bersetatus sebagai pegawai negeri sipil,
PTT
4. Foto copy surat tanda Registrasi Bidan (STRB)
5. Surat rekomendasi atasan langsung
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi / IBI
7. Surat rekomendasi dari kepala puskesmas setempat
8. Surat Pernyataan kesediaan mentaati peraturan
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Fotocopy sertifikat APN Uji kompetensi
11. Fotokopi sertifikat magang
12. Surat pernyataan Visitasi lapangan/ pemeriksaan tempat praktik
13. MOU Persalinan Empat Tangan
14. MOU Pembuangan limbah
15. Fotocpy SIPB yang telah habis masa berlakunya
16. Pas foto berwarna 4x6 2 Lembar, 3x4 satu lembar
17. Stp Map warna hijau

Demikian atas Perhatian Bapak, diucapkan terima kasih

Pasuruan, 14 Maret 2020

Pemohon

Hanim A.md.Keb
NIP. 19641109 198409 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Kabupaten No. 38 Desa Wrati Telp. (0343) 612314 Kejayan
PASURUAN

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 060/33/424.072.11/III/2020

Yang bertanda tangan di ini :

Nama : dr. I Wayan Suarka
NIP : 19770528 200801 1 006
Jabatan : Kepala UPTD kesehatan Puskesmas Ambal - Ambil
Selaku atasan langsung dari Bidan:
Nama : Hanim ,A.Md. Keb
NIP/NRPTT : 19641109 198409 2 001

Menyatakan tidak keberatan yang bersangkutan melakukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin
Kerja Bidan pada jam dinas yang bertempat di :
Sarana Kesehatan Pemerintah : Kabupaten Pasuruan
Dusun : Krajan
Desa : Wrati
Kecamatan : Kejayan
Kabupaten : Pasuruan
Dengan ketentuan :
1. Mentaati kode Etik Kebidanan
2. Mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku
Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapatdipergunakan sebagaimana
mestinya dan ditaati oleh Bidan yang bersangkutan

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ambal – Ambil

dr. I Wayan Suarka

NIP. 197705282008011006
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOREJO
Jl. Soeroyo No. 05 Telp. (0343) 613 685 Wonorejo

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / / /III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Wonorejo , dengan memperhatikan pada surat
permohonan Saudara HANIM, A.md.Keb tertanggal 14 Maret 2020, maka para prinsipnya kami MENEYTUJUI
dan memberikan REKOMENDASI untuk melakukan praktik bidan perorangan kepada :

Nama : HANIM, A.md Keb

Alamat Rumah : Ds Wrati RT.12 / RW. 24 Kec. Kejayan Kab. Pasururan
Alamat Praktek : Ds Pakijangan RT/RW 005/007 , Kec Wonnorejo, Kab.Pasuruan

Dengan Ketentuan :
1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Rekomendasi ini digunakan sebagai salah satu kelengkapan dalam pengurusan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB)

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakanb sebagai mana mestinya.

Wonorejo, 14 Maret 2020

Kepala UPTD Puskesmas Wonorejo

DR. AGUS TRI CAHYONO

NIP. 1980 0826 201001 1 009
 SURAT REKOMENDASI
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Suhatining,SST.Keb.SE.MM
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kejayan Kabupaten Pasuruan

Menerangkan bahwa

Nama : Hanim ,A.Md. Keb

Umur : 56 th
Alamat Rumah : Ds Wrati RT/RW 012/024 , kec.Kejayan,Kab. Pasuruan
Tempat bekerja : UPTD Kesehatan Puskesmas Ambal – Ambil
Nomor I B I : 13.13.0190

Setelah dilakukan penilaian Kesehatan fisik, Moral etika maupun kemampuan keilmuan dan
ketrampilan kebidanan maka pada dasarnya Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten Pasuruan tidak
keberatan untuk diberikan rekomendasi.

Surat rekomendasi ini diberikan guna melengkapi Surat Permohonan yang

bersangkutan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan.

Apabila dikemudian hari terdapat hal – hal yang tidak sesuai, maka surat Rekomendasi ini akan
ditinjau kembali

Pasuruan, 14 Maret 2020

Mengetahui :
Ketua Ikatan Bidan Indonesia Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Cabang Kabupaten Pasuruan Ranting Wilayah Kejayan

Sri sudarti ,SST Suhatining ,SST.Keb SE.MM

Nip.............................................. Nip..............................................
 SURAT REKOMENDASI
No :

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Khumaidah, SST
Jabatan : Ketua IBI Ranting Kejayan Kabupaten Pasuruan

Menerangkan bahwa

Nama : Hanim A.md.Keb

Umur : 56 th
Alamat Rumah : Ds Wrati RT/RW 012/024 , kec.Kejayan,Kab. Pasuruan
Tempat bekerja : UPTD Kesehatan Puskesmas Ambal – Ambil
Nomor I B I : 13.13.0190

Setelah dilakukan penilaian Kesehatan fisik, Moral etika maupun kemampuan keilmuan dan
ketrampilan kebidanan maka pada dasarnya Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten Pasuruan tidak
keberatan untuk diberikan rekomendasi.

Surat rekomendasi ini diberikan guna melengkapi Surat Permohonan yang

bersangkutan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan.

Apabila dikemudian hari terdapat hal – hal yang tidak sesuai, maka surat Rekomendasi ini akan
ditinjau kembali

Pasuruan, 14 Maret 2020

Ketua Ikatan Bidan Indonesia

Ranting Wilayah Kejayan

KHUMAIDAH SST
Nip.19690913 199203 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Kabupaten No. 38 Desa Wrati Telp. (0343) 612314 Kejayan
PASURUAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : 060/33/424.072.11/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Ambal – Ambil, menerangkan berdasarkan permintaan
persetujuan tempat praktek yang bersangkutan

Nama : Hanim A.md.Keb

Pekerjaan : Bidan Puskesmas Ambal-Ambil
Alamat yang dimintakan persetujuan : Ds Wrati RT/RW 012/024 , kec.Kejayan,Kab. Pasuruan
Jenis Bangunan : Tembok Permanen

Bahwa setelah dilakukan penelitian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas telah sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, antara lain :

1. Bukan toko / pasar / plaza / rumah makan

2. Tidak berada dalam satu pintu dengan toko / plaza / rumah makan

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan oleh yang bersangkutan serta
di maklumi adanya.

DIKELUARKAN / DITERBITKAN :
Di Puskesmas : Ambal –Ambil
Pada tanggal : 14 Maret 2019
Kepala Puskesmas : dr. I Wayan Suarka

dr. I Wayan Suarka

NIP. 197705282008011006
 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hanim A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 09-11-1964
Pekerjaan : Bidan Puskesmas Ambal-Ambil
Alamat Rumah : Ds Wrati RT/RW 012/024 , kec.Kejayan,Kab. Pasuruan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku dibidan kesehatan
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku
3. Menjalankan praktek sesuai dengan kewenangan yang diberikan
4. Melakukan praktek sesuai dengan alamat yang terdapat pada Surat Ijin Bidan, kecuali untuk kunjungan
rumah
5. Tempat praktek yang dimiliki tidak akan digantikan oleh orang lain atau dilimpahkan kepada orang lain
yang belum memiliki Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB )
6. Menyediakan maksimal 5 ( Lima ) tempat tidur, apabila lebih dari 5 ( Lima ) maka harus berbentuk
rumah bersalin
7. Memasang papan nama praktek dengan tulisan nama Nama, Nomer SIPB, Jenis Praktek dengan
ukuran minimal 60x40 cm dan maksimak 90x60cm, dengan tanpa adanya tulisan tambahan
8. Papan praktek tidak akan diberi lampu warna atau hiasan-hiasan yang memberikesan suatu papan iklan
9. Segera melaporkan adanya kejadian luar biasa (KLB) ke Puskesmas setempat

Apabila dikemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka kami
bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIPB ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan daerah Nomor
20 Tahun 2012 tentang Perizinan tenaga Kesehatan dan Sarana Kesehatan Swasta.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuyat dengan sebenarnya, tanpa adda paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 14 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

Hanim A.md.Keb
NIP. 19641109 198409 2 001
 S U R A T P E R N Y AT A A N
PEMERIKSAANTEMPATPRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hanim A.md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo, 09-11-1964
Pekerjaan : Bidan Puskesmas Ambal-Ambil
Alamat Rumah : Ds Wrati RT/RW 012/024 , kec.Kejayan,Kab. Pasuruan

Dengan ini menyatakan BERSEDIA dilakukan Visitasi lapangan / Pemeriksaan tempat Praktek sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikina surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pasuruan, 14 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Hanim A.md.Keb
NIP. 19641109 198409 2 001
 SURAT PERNYATAAN

KELENGKAPAN PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hanim A.md.Keb

NIP : 19641109 198409 2 001
Tempat Tanggal Lahir : Sidoarjo , 09-11-1964
Pekerjaan : Bidan Puskesmas Ambal-Ambil
Alamat Rumah : Ds Wrati RT/RW 012/024 , kec.Kejayan,Kab. Pasuruan
Alamat Tempat Praktik : Ds Pakijangan RT/RW 005/007 , Kec Wonnorejo, Kab.Pasuruan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya,

1 Mempunyai tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
2 Memiliki perlengkpan untuk tindakan asuhan kebidanan maupun kunjungan rumah
3 Memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan,formulir catatan tindakan
asuhan kebidanan serta formulir rujukan
4 Hanya menyediakan obat – obatan bebas/bebas terbatas

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan kami bersedia diambil tindakan berupa
pencabutan SIPB ataupun dikenakan sanksi sesuai Peraturan Daerah Nomor 20 Tahun 2012 tentang
Perizinan Bidang Kesehatan.

Pasuruan, 14 Maret 2020

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Hanim A.md.Keb
NIP. 19641109 198409 2 001
 IKATAN BIDAN INDONESIA
CABANG KABUPATEN PASURUAN
Sekertariat : Jl. Darmawati II A-6 No. 18 – 20 Perum Kraton Harmoni
Desa Bendungan Kec. Kraton Kab. Pasuruan Telp 414473
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTAR BIDAN
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL -AMBIL
NO. 060/33/424.072.11/III/2020
Perjanjian ini di buat

Pasuruan, tanggal 14 Maret 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hanim A.md.Keb
NIP : NIP. 19641109 198409 2 001
Sebagai : Bidan Puskesmas Ambal-Ambil
Alamat : BPM Desa Pakijangan
Disebut sebagai Pihak Pertama
Dan untuk selanjutnya disebut sebagai pihak kedua
Nama : HENI DWI AGUSTIN,amd Keb.
NIP : 19850806 201704 2 005
Sebagai : Bidan Wrati
Alamat : BPM Desa Wrati
Denagn ini kami bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama untuk melakukan pertolongan
persalinan berjasa ( Pertolongan Persalinan empat Tangan) dalam rangka memberikan kualitas
pelayanan pada masyarakat dalam upaya penyuluhan angka kematian ibu dan angka kematian bayi.
Demikian erjanian ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, hal-hal lain
yang belum tertuang dalam perjanjian ini kami akan periksa secara musyawarah.

Pihak Kedua Pihak Kesatu

HENI DWI AGUSTIN Hanim A.md.Keb

NIP : 198508062017042005 NIP. 19641109 198409 2 001
Hanim A.md

Mengetahui
Ketua Ikatan Bidan Indonesia
Cabang Kabupaten Pasuruan

Sri sudarti ,SST