LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PUJON

NOMOR :
TENTANG :TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
DOKTER KEPADA PARAMEDIS DI UPT PUSKESMAS PUJON

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUJON
Jalan Harapan I No. 108 RT 02,Desa Pujon,Kec. Kapuas Tengah_73555
Email : puskesmaspujon92@gmail.com, 08235047240

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Sustika Novianita Assan
NIP : 199111282019030 2 027
Pangkat/Gol : III.B/Penata Muda TK 1
Jabatan : Dokter UPT.Puskesmas Pujon
Dengan ini menyatakan sesungguhnya pada nama dibawah ini :
Mendelegasikan yang bertugas di KIA/KB/MTBS :
No Nama NIP Jabatan Tugas
1 Fatmawati, SST.,MM 19751015200604 2 017 Bidan Poli KIA/KB/MTBS
2 Yana 19700520199011 2 001 Bidan Poli KIA/KB/MTBS
3 Grazia.s 19790323200604 2 034 Bidan Poli KIA/KB/MTBS
4 Betrisia,Amd.Keb 19860517200904 2 005 Bidan Poli KIA/KB/MTBS
5 Ninda.d,Amd.Keb 19891002201101 2 004 Bidan Poli KIA/KB/MTBS
6 Yunia.n,Amd.Keb 19900609201705 2 002 Bidan Poli KIA/KB/MTBS

Saya berikan pendelegasian wewenang kepada yang bersangkutan menjalankan

pelayanan kesehatan medik dasar diwilayah Puskesmas Pujon. Sebagai dokter, selama
dalam melaksanakan tugas sesuai standar Operasional Prosedur (SOP) dan tetap
berkonsultasi atau merujuk ketingkat yang lebih tinggi untuk kasus-kasus yang tidak
bisa ditangani.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan dalam keputusan ini, akan
diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.
 Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Pujon
Mengetahui, Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Pujon Dokter Puskesmas Pujon

Darmawandi Aduk dr. Sustika Novianita Assan

NIP.19670402198802 1 001
NIP.199111282019030 2 027