Surat Pendelegasian Wewenang Dokter Kepada Perawat

PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KANDANGSAPI
Jalan WR Supratman Nomor 07. Pasuruan (67125) Jawa Timur
Telepon (0343) 427040. E-mail :pkm.kandangsapi@gmail.com
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT DAN BIDAN PUSTU

PANGGUNGREJO
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. M. FERRY NUR ABADI
NIP : 19910626 201903 1 006
Pangkat /Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter ahli muda
Memberikan pelimpahan wewenang kepada :

1. Nama : NANI ANDRIYANI,A.Md.Keb
NIP : 19860220 200904 2 002
Pangkat/Golongan : Bidan Pelaksana Lanjutan / IIIb
Jabatan : Bidan Kelurahan Panggungrejo
2. Nama : FATIK SRI RAHAYU,A.Md.Kep

NIP :19800522 201001 2 012
Pangkat/Golongan : Perawat Pelaksana Lanjutan/IIIb
Jabatan : Perawat Kelurahan Panggungrejo
Untuk melaksanakan tugas wewenang sehubungan dengan pelayanan di Pustu Panggungrejo :

1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, menentukan diagnosa, memberikan tindakan
sederhana dan memberikan terapi pengobatan
2. Dalam menjalankan tugas pelimpahan tersebut harus sesuai dengan SOP pelayanan medis
dasar yang telah ditetapkan oleh UPT Puskesmas kandangsapi
3. Surat ini berlaku 1 tahun sejak tanggal yang ditetapkan
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan oleh UPT Puskesmas Kandangsapi.
Pasuruan. 02 Januari 2023
Yang
YangMenerima
menerimaWewenang
wewenang
1. Yang memberi wewenang
Nani andriyani,A.Md.Keb
NIP.19860220 200904 2 002 dr. M. Ferry Nur Abadi
NIP.19910626 201903 1 003
2.
Fatik Sri Rahayu,A.Md.Kep

NIP.19800522 201001 2 012
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas
Kandangsapi
drg. Nugroho Suhartanto

NIP.19800119 200904 1 002
DINAS KESEHATAN

MANDARANREJO

Nama : dr. AI YUSI HUSNIAWATI
NIP : 19810518 201001 2 011
Pangkat /Golongan : Pembina / IVa
Jabatan : Dokter ahli madya

1. Nama : FAUJIAH FIRDAWATI,A.Md.Kep
NIP : 19861109 200904 2 001
Pangkat/Golongan : Perawat Pelaksana Lanjutan / IIIb
Jabatan : Bidan Kelurahan Mandaranrejo
2. Nama : ROOY PUJI RILLAH,A.Md.Keb

NIPPPK :19890519 202221 2 003
Pangkat/Golongan : VII
Untuk melaksanakan tugas wewenang sehubungan dengan pelayanan di Pustu Mandaranrejo :

Yang
YangMenerima
menerimaWewenang
wewenang
Faujiah Firdawati,A.Md.Kep
NIP. 19861109 200904 2 001 dr. Ai Yusi Husniawati
NIP. 19810518 201001 2 011
2.
Roosy Puji Rillah,A.Md.Keb

NIPPPK.19890519 202221 2 003
Mengetahui
Kandangsapi
drg. Nugroho suhartanto

NIP.19800119 200904 1 002
DINAS KESEHATAN

BUGUL LOR

Nama : dr. M. FERRY NUR ABADI
NIP : 19910626 201903 1 006

1. Nama : EVITA SRI APRIYANI,A.Md.Kep
NIP : 19820416 200604 2 036
Pangkat/Golongan : Perawat Pelaksana Lanjutan/ IIIa
Jabatan : Bidan Kelurahan Bugul lor
2. Nama : AFIFAH NURHAYATI,A.Md.Keb

NIPPPK :19900516 202221 2 001
Jabatan : Bidan Kelurahan Bugul lor
Untuk melaksanakan tugas wewenang sehubungan dengan pelayanan di Pustu Bugul lor :
Yang
YangMenerima
menerimaWewenang
wewenang
Evita Sri Apriyani,A.Md.Kep

NIP. 19820416 200604 2 036 dr. M.Ferry Nur Abadi
NIP. 19910626 201903 1 006
2.
Afifah Nurhayati,A.Md.Keb
NIPPPK.19900516 202221 2 001
Mengetahui
Kandangsapi

NIP.19800119 200904 1 002
DINAS KESEHATAN

PETAMANAN

Nama : dr. PRAVITA TRI ANDRIANTI
NIP : 19931208 202012 2 017
Pangkat /Golongan : Penata muda tk.I / IIIb
Jabatan : Dokter ahli pertama

1. Nama : A’YUNIL WASILAH,A.Md.Keb
NIP : 19930510 202012 2 018
2. Nama : ERVINE TUNGGAL IKA SANTI M,A.Md.Kep

NIPPPK :19851010 202221 2 001
Jabatan : Perawat Kelurahan Petamanan
Untuk melaksanakan tugas wewenang sehubungan dengan pelayanan di Pustu Petamanan :

Yang
YangMenerima
menerimaWewenang
wewenang
A’yunil Wasilah,A.Md.Keb
NIP. 19930510 202012 2 018 dr. Pravita Tri Andrianti
NIP. 19931208 202012 2 017
2.
Ervine Tunggal Ika S.M,A.Md.Kep

NIPPPK.19851010 202221 2 001
Mengetahui
Kandangsapi

NIP.19800119 200904 1 002
DINAS KESEHATAN
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT

RUANGAN TINDAKAN

Nama : dr.M. FERRY NUR ABADI
NIP : 19910626 201903 1 006

1. Nama : YAYAK CAHYO UTOMO,A.Md.Kep
NIP : 19791026 200904 1 001
Jabatan : Perawat Ruang Tindakan
2. Nama : VERENA PRATIWI,A.Md.Kep

NIPPPK :19960912 200904 2 004
3. Nama : MARGARETTA FEBRINA,A.Md.Kep

NIPPPK :19840216 202221 2 001
4. Nama : RATENA MAI NUR L,A.Md.Kep

NIPPPK :19920512 202321 2 002
Untuk melaksanakan tugas wewenang sehubungan dengan pelayanan di Ruangan tindakan :

1. Melakukan Pengkajian pada keluhan pasien
2. Melakukan pemeriksaan fisik
3. Melakukan perawatan luka pada luka lecet, luka robek, dan bekas oprasi sesuai dengan
standart perawatan luka.
4. Melakukan pertolongan pertama dan merujuk pasien pada kasus gawat darurat.
5. Tindakan medis yang dapat dilakukan:
- Dressing dan perawatan luka luar maupun luka bakar ringan
- Hecting luka luar
- Pemasangan Oksigen
- Pemasangan infus
- Pemasangan kateter
- Injeksi intravena, subcutan, intracutan dan intramuscular
Yang Yang menerima

Menerima wewenang
Wewenang
Yayak Cahyo Utomo,A.Md.Kep

NIP.19791026 200904 1 001791026 dr.M. Ferry Nur Abadi
NIP. 19910626 201903 1 006
2.
Verena Pratiwi,A.Md.Kep
NIP. 19960912 200904 2 004
3.
Margaretta febrina,A.Md.Kep
NIPPPK.19840216 202221 2 001
4.
Ratena Mai Nur L,A.Md.Kep

NIPPPK.19920512 202321 2 002
Mengetahui
Kandangsapi

NIP.19800119 200904 1 002

Surat Pendelegasian Wewenang Dokter Kepada Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pendelegasian Wewenang Dokter Kepada Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT DAN BIDAN PUSTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan pelimpahan wewenang kepada :

2. Nama : FATIK SRI RAHAYU,A.Md.Kep

Untuk melaksanakan tugas wewenang sehubungan dengan pelayanan di Pustu Panggungrejo :

Fatik Sri Rahayu,A.Md.Kep

drg. Nugroho Suhartanto

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT DAN BIDAN PUSTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan pelimpahan wewenang kepada :

2. Nama : ROOY PUJI RILLAH,A.Md.Keb

Untuk melaksanakan tugas wewenang sehubungan dengan pelayanan di Pustu Mandaranrejo :

Roosy Puji Rillah,A.Md.Keb

drg. Nugroho suhartanto

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT DAN BIDAN PUSTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan pelimpahan wewenang kepada :

2. Nama : AFIFAH NURHAYATI,A.Md.Keb

Evita Sri Apriyani,A.Md.Kep

drg. Nugroho Suhartanto

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT DAN BIDAN PUSTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan pelimpahan wewenang kepada :

2. Nama : ERVINE TUNGGAL IKA SANTI M,A.Md.Kep

Untuk melaksanakan tugas wewenang sehubungan dengan pelayanan di Pustu Petamanan :

Ervine Tunggal Ika S.M,A.Md.Kep

drg. Nugroho Suhartanto

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan pelimpahan wewenang kepada :

2. Nama : VERENA PRATIWI,A.Md.Kep

3. Nama : MARGARETTA FEBRINA,A.Md.Kep

4. Nama : RATENA MAI NUR L,A.Md.Kep

Untuk melaksanakan tugas wewenang sehubungan dengan pelayanan di Ruangan tindakan :

Yang Yang menerima

Yayak Cahyo Utomo,A.Md.Kep

Ratena Mai Nur L,A.Md.Kep

drg. Nugroho Suhartanto

Anda mungkin juga menyukai