Anda di halaman 1dari 2

Tanggal Tanggal

BB TD Keterangan Paraf
Kunjungan Kembali
BIDAN
SARI MURDAYANTI A.Md.Keb.
Jl. Telaga Asih, Perum Taman Aster
Kabupaten Bekasi
HP : 082328153108

KARTU AKSEPTOR KB
No. Kode klinik KB :
No. Seri peserta KB :
Nama peserta/suami :
Tanggal lahir :
Usia :
Pendidika peserta/suami :
Pekerjaan peserta/suami :
Alamat :
Jumlah anak hidup :..................................... Haid Pertama Haid Terakhir (HPHT), tanggal :.............................................
Umur anak terakhir :..................................... Hamil ke..... Jumlah Persalinan..... Jumlah Keguguran..... G..... P..... A.....
Status peserta KB :..................................... Riwayat penyakit yang diderita ibu..................................................
Penggunaan kontrasepsi terakhir :..................................... Riwayat alergi...................................................................................

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal


BB TD Keterangan Paraf BB TD Keterangan Paraf
Kunjungan Kembali Kunjungan Kembali

Anda mungkin juga menyukai