PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS POLEN
Jl. FetoMone, DesaPuna, KecamatanPolen, KodePos 85561
Email : PkmPolen2007@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

I. IDENTITAS PASIEN  
Nama :  ......................................................................................................................
NO RM ......................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
II. KELUARGA / PENANGGUNG PASIEN 
Hubungan dengan pasien : ........................................................................................
Nama : .......................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
No. Hp : .....................................................................................................................
Dengan ini saya bertindak sebagai penanggung jawab pasien tersebut
diatas menyatakan  bahwa setelah mendapatkan penjelasan dari petugas rawat inap
dan saya : 
1. Menyetujui pasien tersebut dirawat di Puskesmas Polen dengan biaya atau sebagai
a. Pasien Umum/ Biaya sendiri
b. Pasien BPJS PBI / Non PBI / Jamkesda / Asuransi lainyar 
2. Menerima informasi dan memahami informasi yang telah disampaikan perihal: 
a. Persyaratan kepersertaan BPJS berlaku apabila ditunjukan maksimal 3 x
24  jam setelah dinyatakan rawat inap oleh dokter, sedangkan apabila
ditunjukan lebih dari 3 x 24 jam maka diberlakukan sebagai pasien umum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku 
b. Telah memperoleh informasi tentang pentingnya tindakan rawat
inap terhadap pasien.
3. Telah memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
4. Bersedia mematuhi tata tertib yang berlaku di Puskesmas Tuo Pasir Mayang 

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bentuk PERSETUJUAN

terhadap tindakan rawat inap atas pasien tersebut diatas. 

Polen, …………………………2023
  Saksi,  Yang membuat pernyataan

(…………………..) (……………………….)