PENULISAN REKAM MEDIS

SOP 440/03/14
No.Dokume : 7/SOP/
n PKM-BJT/
I/2023

No.Revisi

TanggalTerbit 06 Februari 2023

Halaman 1/3

Rozes
UPT
Willem,SKM.MM
PUSKESMAS
NIP.19820305200804100
BANJIT
1

1. Pengertia Merupakan kegiatan untuk pengisian identitas, data sosial

n pasien, pemeriksaan medis, penunjang medis yang dilakukan
oleh tenaga medis yang melakukan pelayanan untuk
kelengkapan data pada rekam medis.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah dalam

penulisan rekam medis

3. Kebijaka Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Banjit Nomor:

n 440/ 01/21/SK/PKM -BJT/I/2023 tentang Pelayanan Rekam Medis
di UPT Puskesmas Banjit.

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 24

Tahun 2022 tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Tranfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi.
5. Prosedur 1. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis
/ adalah Dokter, Dokter Gigi, Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Ahli
Langkah- Gizi, dan Petugas Rekam Medis.
Langkah 2. Petugas Rekam Medis mengisi data Identitas dan Sosial pasien
secara lengkap.
3. Petugas Pendaftaran mengisi tanggal dan jam kunjungan.

1/3
 4. Dalam formulir rekam medis, Dokter mengisi asuhan medis
dan perawat/ bidan mengisi asuhan keperawatan/ kebidanan
sesuai dengan kompetensi masing-masing profesi.
5. Petugas PPA mengisi rekam medis sesuai SOAP (Subjective,
Objective, Assessment, Plan)
6. Subjective (S) berisi keluhan pasien saat ini yang didapatkan
dari anamnesis (Auto atau Alloanamnesa), keluhan tambahan,
dan perjalanan penyakitnya.
7. Objective (O) berisi hasil pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan tanda vital, skala nyeri, dan hasil pemeriksaan
penunjang pasien saat ini.
8. Assessment (A) berisi diagnosis kerja dan diagnosis banding
sesuai ICD-10 yang didapatkan dari menggabungkan
penilaian subjektif dan objektif.
9. Plan (P) atau rencana asuhan berisi rencana untuk
menegakkan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi
(tindakan, diet, obat-obatan yang akan diberikan), dan
rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan,
makanan apa yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi, dan
sebagainya).
10. Pasien dapat dirujuk ke FKRTL, jika diperlukan dan sesuai
indikasi medis.
11. Pasien membubuhkan paraf setelah dilakukan pemeriksaan
dan edukasi
12. Petugas PPA yang memeriksa membubuhkan paraf dan
nama.
13. Jika terjadi kesalahan penulisan Rekam Medis petugas hanya
dapat mencoret dan memberikan paraf
6. Diagram
Alir
7. Unit 1. Ruang Pendaftaran, Administrasi, dan Rekam Medis
Terkait 2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang KIA dan KB
4. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Ruang UGD

2/3
 6. Ruang Imunisasi
8. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis Diberlakukan
Perubaha
n

3/3