PENGISIAN REKAM MEDIS

No.
: SOP/UKP/145/2019
Dokumen
S No. Revisi :00
O Tanggal
P : 01/04/2019
Terbit

Halaman : 1/2

Puskesmas dr. Yani Haryani S, MM

Depok Jaya NIP196205111988032008
1. Pengertian Rekam Medis merupakan dokumen medis / catatan
medis yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas,
riwayat penyakit,  pemeriksaan diagnosa sampai dengan
semua catatan tentang pengobatan /tindakan yang dilakukan
atas pasien pada saat berobat
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pengisian
rekam medis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No 027/01/Kpts/PKM.DEPOK
JAYA/Huk/2019 tentang Penyelenggaraan Rekam Medik
4. Referensi Permenkes RI no 269 tahun 2008 tentang Rekam medik
5. Langkah- 1. Petugas pendaftaran mengisi data identitas pasien dengan
langkah benar sesuai dengan kartu identitas pasien.
2. Petugas yang mempunyai kewajiban mengisi rekam medis
adalah, dokter, dokter gigi, perawat dan bidan.
3. Petugas mengisi berkas rekam medis sesuai dengan
kempetensi masing-masing profesi.
4. Petugas mengisi data dasar dengan lengkap, semua
kelainan yang penting harus tertulis dan teliti termasuk
riwayat penyakit terdahulu.
5. Petugas mengisi rekam medis meliputi :
1) Tanggal pemeriksaan
2) Indentitas pasien
3) Pemeriksaan pasien baik subyektif, obyektif, dan
penunjang. Untuk pasien gigi harus dilengkapi dengan
odontogram
4) Diagnosis
5) Pengobatan atau tindakan
6) Persetujuan tindakan medis bila diperlukan
 7) edukasi/penyuluhan kepada pasien
8) tandatangan dengan nama jelas pemeriksa
6. Petugas menulis seluruh tindakan keperawatan yang
diberikan kepada pasien dalam rekam medis
7. Petugas menulis jenis tindakan operatif atau prosedur yang
dilakukan dengan jelas, benar dan tidak menggunakan
singkatan
8. Petugas mencoret dengan satu garis,memberi paraf,nama
terang,waktu dan tanggal apabila ada revisi/koreksi pada
pencatatan rekam medis
6. Unit Terkait - Petugas pendaftaran
- Ruang rekam medis
- Ruang pelayanan Kesehatan umum
- Ruang pelayanan KIA-KB
- Ruang pelayanan gigi dan Mulut
7. Bagan Alir -

SOP PENGISIAN REKAM MEDIS 2/2

 DAFTAR TILIK PENGISIAN REKAM MEDIS

Unit :………………………………………………………………

Nama Petugas :………………………………………………………………

Tanggal Pelaksana :………………………………………………………………

Tida Keterangan
No Langkah - Langkah Ya
k

1 Apakah petugas pendaftaran mengisi data

identitas pasien dengan benar sesuai dengan
kartu identitas pasien
2 Apakah petugas yang mempunyai kewajiban
mengisi rekam medis adalah, dokter, dokter
gigi, perawat dan bidan.
3 Apakah petugas mengisi berkas rekam medis
sesuai dengan kempetensi masing-masing
profesi.
4 Apakah petugas mengisi data dasar dengan
lengkap, semua kelainan yang penting harus
tertulis, teliti termasuk riwayat penyakit
terdahulu
 5 Apakah petugas mengisi rekam medis meliputi :
1. Tanggal pemeriksaan
2. Indentitas pasien
3. Pemeriksaan pasien baik subyektif,
obyektif, dan penunjang. Untuk pasien
gigi harus dilengkapi dengan odontogram
4. Diagnosis
5. Pengobatan atau tindakan
6. Persetujuan tindakan medis bila
diperlukan
7. edukasi/penyuluhan kepada pasien
8. tandatangan dengan nama jelas
pemeriksa

6 Apakah petugas menulis seluruh tindakan

keperawatan yang diberikan kepada pasien
dalam rekam medis
7 Apakah petugas menulis jenis tindakan
operatif atau prosedur yang dilakukan dengan
jelas, benar dan tidak menggunakan
singkatan
8 Apakah petugas mencoret dengan satu
garis,memberi paraf,nama terang,waktu dan
tanggal apabila ada revisi/koreksi pada
pencatatan rekam medis
Jumlah

Compliance rate CR=……….% Depok,

Pelaksana

SOP PENGISIAN REKAM MEDIS 2/2