PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDIK
Jln. Negara RT. 017 Desa Mendik Kec. Long Kali Kab. Paser, 76281
Kode Puskesmas P.17060202 puskesmasmendik90@gmail.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

REKAM MEDIS INAKTIF TAHUN 2023

UPTD PUSKESMAS MENDIK

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa dalam rangka pemusnahan Dokumen Rekam Medis yang nonaktif terhitung sejak
pasien terakhir berobat, telah dibentuk Tim Pemusnahan Dokumen Rekam medis yang
mempunyai tugas untuk melaksanakan retensi dan pemusnahan Dokumen Rekam Medis
sebagaimana sesuai dengan kebijakan dan ketentuan yang berlaku.

2. Bahwa pelaksanaan pemusnahan Dokumen Rekam Medis tersebut mengacu pada

Permenkes No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis dan SK Kepala Puskesmas No.
SK/440/038/UKP.3/II/2022 tentang Pemusnahan Rekam Medis.

Atas dasar keterangan diatas, Tim Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Puskesmas Mendik
telah melakukan pemusnahan dokumen rekam medis nonaktif yang berusia 2 tahun atau lebih
terhitung sejak tanggal pasien terakhir berobat. Jumlah dokumen rekam medis yang dimusnahkan
sebanyak 550 dokumen rekam medis.

1. PELAKSANAAN
Hari : Jumat
Tanggal : 5 Mei 2023
Waktu : 15.00 WITA
Lokasi : Puskesmas Mendik
Pelindung : Agnes Linda Wahyundari,S.KM,Mkes
Tata Usaha : Mulyadi Safitri, A.Md. Kep
Pelaksana : - dr. Hari Khoirur Rozikin
- Drg. Anugrah Pratama
- Deasy Debora L, A.Md.RMIK
 2. TATA CARA

1. Memilih berkas rekam medis inaktif tahun 2017 yang sudah memasuki masa simpan in
aktif 2 tahun.

2. Menilai rekam medis yang masih bernilai guna dan yang tidak bernilai guna.

3. Menyimpan lembaran lembaran penting dari berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan
di ruang penyimpanan rekam medis .

4. Berkas rekam medis yang tidak bernilai guna dibakar.

5. Tim pemusnah berkas rekam medis mengawasi pembakaran sampai selesai

6. Daftar berkas rekam medis yang dimusnahkan terlampir.

Mendik, 5 Mei 2022

Tata Usaha Ketua

Mulyadi Safitri, A.Md. Kep Deasy Debora L, A.Md.RMIK

NIP. 19750329199403 1 001 NIP. 19940821201903 2 002

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Mendik

Agnes Linda Wahyundari, S.KM,Mkes

NIP. 61012198511 2 001
Lampiran Dokumentasi Pemusnaan Rekam Medis