Anda di halaman 1dari 3

Tanggal : FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS PUSKESMAS KASEMBON

Tindakan ttd Petuga Tanggal


Anamnesi Diagnosi
Identitas Pasien pengobata Dokter s Perawat Jam Kunjunga
s s
No No. RM n RM n
Pekerjaa
Nama TTL JL SP Agama Alamat
n

JUMLAH KELENGKAPAN
Tindakan ttd Petuga Tanggal
Anamnesi Diagnosi
Identitas Pasien pengobata Dokter s Perawat Jam Kunjunga
s s
No No. RM n RM n
Pekerjaa
Nama TTL JL SP Agama Alamat
n

EVALUASI
DAN TINDAK
LANJUT

Anda mungkin juga menyukai